2024 ESC 心力衰竭指南的要点

一、心衰分类与诊断标准的更新

1. 细化心衰亚型

• 射血分数降低型心衰（HFrEF）：左室射血分数（LVEF）≤40%。
• 射血分数改善型心衰（HFimpEF）：既往LVEF≤40%，治疗后LVEF＞40%且较基线增加≥10%，但仍需维持原治疗方案10。
• 射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）：LVEF 41%~49%，纳入可能从HFrEF治疗中获益的患者10。
• 射血分数保留型心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，需结合症状和生物标志物（如BNP）综合诊断10。

1. 诊断流程优化

• 强调利钠肽（BNP/NT-proBNP）在筛查高危人群中的应用，尤其是心衰前期（阶段A和B）患者的早期识别610。

二、药物治疗的重大突破

1. “新四联疗法”成为HFrEF治疗基石

• 推荐药物组合：肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI/ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联合使用，均为Ⅰ类推荐（A级证据）10。
• SGLT2i的广泛适用性：无论是否合并糖尿病，达格列净和恩格列净均被推荐用于HFrEF、HFmrEF及HFpEF患者，显著降低心血管死亡和心衰住院风险310。

1. 新型药物的补充作用

• 维立西呱（Vericiguat）：作为可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，推荐用于近期心衰加重且LVEF＜45%的患者（Ⅱa类推荐），通过修复NO-sGC-cGMP通路改善预后10。
• 非奈利酮（Finerenone）：在射血分数轻度降低或保留型心衰（HFmrEF/HFpEF）中显示降低心血管事件风险，尤其适用于合并慢性肾脏病的患者11。

1. 早期联合用药策略

• 建议在诊断后4周内启动多通路药物联合治疗，优先选择对血压和肾功能影响较小的药物（如SGLT2i和β受体阻滞剂），逐步滴定至目标剂量10。

三、HFmrEF和HFpEF的治疗策略

1. SGLT2i的全面覆盖

• EMPEROR-Preserved和DELIVER研究证实，恩格列净和达格列净可降低HFmrEF/HFpEF患者的心血管死亡和住院风险，获Ⅰ类推荐1011。

1. 病因与合并症管理

• 强调针对基础疾病（如高血压、糖尿病）及合并症（如房颤、贫血）的个体化治疗。例如，铁缺乏患者应静脉补铁以改善症状和生活质量（Ⅰ类推荐）10。

四、心衰合并症的管理

1. 心房颤动（AF）与心衰的交互管理

• 推荐早期节律控制（如导管消融）以改善左室功能，尤其是AF导致心衰恶化的患者10。
• 抗凝治疗优先选择新型口服抗凝剂（DOAC），避免联用抗血小板药物以减少出血风险3。

1. 肾功能与高钾血症的平衡

• 监测肾功能并根据肌酐调整药物剂量，对高钾血症患者推荐使用钾结合剂（如环硅酸锆钠）以维持RASI和MRA的使用610。

五、器械与手术治疗的进展

1. 左心室辅助装置（LVAD）

• 终末期心衰患者可考虑LVAD作为心脏移植的过渡或长期治疗，术后需强化重症监护管理510。

1. 经导管二尖瓣修复术

• 对于继发性二尖瓣反流患者，经导管修复术（如缘对缘修复）可改善症状并降低再住院率11。

六、个性化与早期干预

1. 风险分层与预防

• 新增心衰风险阶段（阶段A和B），建议对高血压、糖尿病等高危人群早期使用SGLT2i预防心衰610。

1. 康复与生活质量优化

• 推荐有氧运动、呼吸训练和心理支持相结合的综合康复计划，改善患者功能状态510。

总结

2024 ESC心衰指南的核心在于推动个性化治疗和早期多通路干预，通过新型药物（如SGLT2i、维立西呱）和精准管理合并症，显著改善患者预后。临床实践中需结合患者射血分数、合并症及耐受性，动态调整治疗方案31011。