学习笔记（钙增敏剂在心力衰竭中的临床应用专家建议）

目前用于心力衰竭的静脉正性肌力药

1.β受体激动剂：多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素  去甲肾上腺素

2.磷酸二酯酶III抑制剂：米力农 氨力农  奥普力农

3.钙增敏剂:左西孟旦

4.洋地黄类：西地兰

左西孟旦机制

（1）正性肌力作用

增加心肌蛋白C与钙离子的结合，从而诱导磷酸腺苷依赖的正性肌力作用。

（2）血管扩张作用

促进血管平滑肌细胞中三磷酸腺苷敏感性钾通道开放，诱导血管舒张。

（3）心肌保护作用

激活心肌线粒体中的三磷酸腺苷敏感性钾通道，减轻细胞缺血再灌注损伤。

左西孟旦作用特点

（1）选择性收缩期钙离子增敏作用，不增加细胞内钙离子浓度

（2）不增快心率，不显著增加心肌耗氧

（3）扩张体循环、肺循环、冠状动脉及肾入球小动脉

（4）活性代谢产物半衰期长，疗效可持续1周

左西孟旦药代动力学特性：肝肾双通道代谢，半衰期长

（1）原药：半衰期1.3h，54%尿液中排泄，44%粪便中排泄，95%药物1周内排泄。

（2）活性代谢产物OR-1896停止输注48小时达顶峰，半衰期75-80h，药物持续效应1周严重肾功能不全半衰期延长至1.5倍。

左西孟旦在心衰治疗中的特点（优势）

（1）不增加心肌耗氧量，在缺血性心衰治疗中有优势。（心肌耗氧量主要与心率和外周阻力有关，左西孟旦不增加心率，且有扩血管作用，可降低外周阻力。）

（2）选择性收缩期钙离子增敏作用，增加心肌收缩力的同时，可改善舒张功能。

（3）不增加细胞内钙离子浓度，不易诱发恶性心律失常。

（4）扩张体循环、肺循环、肾入球小动脉、冠状动脉，减轻心脏前后负荷，增加肾血流量，改善肾功能。

明确有正性肌力药物适应症的心衰患者，以下情况首选左西孟旦

（1）长期使用β受体阻滞剂的患者（左西孟旦发挥作用与β肾上腺素受体无关，对左西孟旦反应更好。）

（2）缺血性心肌病或急性冠脉综合征患者（左西孟旦具有扩张冠状动脉作用，不增加耗氧量，较其他正性肌力药物可减少心肌缺血事件发生。）

（3）合并心衰和肺动脉高压患者（扩张肺循环。）

（4）合并心肾综合征患者（扩张肾动脉，提高肾小球滤过率，有助于保护肾功能。）

（5）脓毒性心肌病患者（增加心排血量，改善血流动力学，必要时联合缩血管药物维持血压和组织脏器灌注。）

（6）心脏外科术后患者（增加心排血量，同时具有潜在的改善呼吸功能，帮助患者术后早期撤除呼吸循环机械治疗。）

（7）心源性休克患者（去甲肾上腺素升压基础上联合左西孟旦进一步增强心肌收缩力，改善组织灌注。）

（8）晚期心力衰竭患者间断使用（左西孟旦效应可持续一周，间断使用有助于改善生活质量，减少再住院。）

左西孟旦给药时机和给药方法

（1）给药时机：明确存在心排血量低、低灌注时尽早使用

（2）停药时机：低灌注得到改善尽早停用，出现恶性心律失常立即停药。

（3）给药方法：通常采用负荷剂量后维持给药的方法（收缩压≤100mmhg、晚期心力衰竭、心源性休克患者，不建议负荷剂量）。

（4）剂量：选择最小有效剂量。

1支左西孟旦5ml+5%葡萄糖注射液45ml（0.25mg/ml）

负荷剂量：6-12ug/kg缓慢推注10min

维持剂量：0.05-0.2ug/（kg•min）持续静滴24h

（5）存在血容量不足时，使用左西孟旦前务必纠正低血容量。

（6）不建议左西孟旦联合使用其他静脉正性肌力药物，以减少不良反应的发生。

（7）应用左西孟旦时尽量避免使用血管扩张药物。

（8）收缩压≤100mmhg、合并严重心律失常或首次使用左西孟旦，建议使用时进行心电血压监护。

（9）严重肝肾功能损伤（肌酐清除率＜30ml/(min•1.73m^2)）避免使用左西孟旦。

（10）应用左西孟旦过程中，应密切监测患者血压和血钾水平。

左西孟旦不良反应及处理

（1）左西孟旦耐受性良好，常见不良反应是头痛、低血压、室性心动过速。

（2）若出现头痛及低血压，很可能是由于剂量过大或血管扩张所致，可下调维持剂量，必要时联合使用去甲肾上腺素治疗，严重者停用药物。尽量避免使用血管扩张药物。

（3）维持血钾≥4.0mmol/l以减少室性心动过速的发生，出现持续室性心动过速时停用左西孟旦。

（4）与其他正性肌力药物相比，左西孟旦致室性早搏、房颤等心律失常作用不明显，出现心律失常给予密切监测，进行针对性处理，一般无需停药。