幼儿神经母细胞瘤自行消退1例

神经母细胞瘤（neuroblastoma,NB）起源于胚胎期交感神经系统神经嵴细胞，NB患儿的临床表现、疗效及预后等方面存在较大差异，肿瘤可自然消退或广泛转移，其具体机制不明。本例介绍1岁女童，因“贫血一月余、发热两天”就诊，影像学检查及骨髓细胞学检查提示神经母细胞瘤侵犯骨质与骨髓。患儿家属放弃治疗，一年后复查，患儿精神反应好，骨髓细胞学检查未找到瘤细胞，影像学检查提示肿块显著缩小，患儿未经手术或放化疗，神经母细胞瘤自行消退。

案例经过

主诉：女，1岁2个月。因“发现贫血一月余，发热两天”

入院体查：T36.9℃，H123次分，R31次分，WT89kg；神清，精神反应一般，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，腹部平软，肝脾肋下未触及，其他未见明显异常。既往诊断为地中海贫血基因：a3.7缺失，考虑地中海贫血。

【检查结果】血常规：WBC 15.07×109/L，HB 75g/L，PLT 333×109/L，网织红细胞比率3.26%，绝对值111.8×109/L,CRP 85.1mg/L。血清铁、铁蛋白正常，其他肝、肾、电解质、心肌酶、免疫五项、凝血功能、脑脊液常规及生化检查未见明显异常。

骨髓细胞学检查涂片可见大量散在、成团分布的异常细胞，此类细胞部分布呈菊花样、砌墙样、口字形排列，细胞之间有大量红色粘液样物质如下图。骨髓报告提示骨髓转移性肿瘤，不除外神经母细胞瘤。

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肺部CT成像，全腹CT平扫：两肺血管支气管束稍增粗增多，夹杂少许条絮状影，主支气管通畅，两侧胸腔少许积液，胸膜增厚。后纵膈约T6层面见不规则软组织密度影，向下延伸至L1平面，其内密度不均，见散在点状、条片状转化.肝牌胰双肾未见明显异常密度灶，未见明显腹腔积液征象。部分椎体及骨盆局部骨质密度不均。

CT结论：后纵膈软组织密度影，不排除神经母细胞瘤并骨转移;肺部少许炎症;胸腔少量积液;请结合临床，建议进一步检查。

骨髓细胞学及影像学检查指向神经母细胞瘤侵犯骨髓及骨质，临床医生建议完善肿块穿刺等相关检查，告知家属目前肿瘤细胞已发生转移，无法手术，家属放弃治疗，签字出院了。

一年后患儿就诊我院门诊，长达一年的时间，患儿未进行任何治疗，此时患儿精神状态佳，一般情况好，复查骨髓细胞学及胸部CT检查。骨髓涂片骨髓象大致正常，骨髓低倍镜下未见成团分布细胞，细胞散在分布，油镜下未找到典型神经母瑞-吉染色X10瘤细胞，CT提示病变显著缩小。目前继续随访患者。

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一年后复查CT病变对照

案例分析

患儿1岁女童，中度贫血，既往有地中海贫血病史，不明原因发热两天，完善骨髓检查，骨髓涂片见大量散在、成团分布的异常细胞，此类细胞部分布呈菊花样、砌墙样、口字形排列，细朐之间有大量红色粘液样物质。

形态学特征高度符合神经母细胞瘤。影像学检查CT结果提示后纵膈软组织密度影，不排除神经母细胞瘤并骨转移，根据INSS标准，神经母细胞瘤诊断需要病理组织学明确，或典型的骨髓转移结合异常的儿茶酚胺代谢产物分泌。因此，进行肿瘤原发病灶或转移病灶的病理组织活检对于NB的确诊十分重要。

然而临床上部分患儿年纪小，肿瘤生长部位特殊，如纵隔后，手术风险大，不易获取病理标本。多数高危NB患儿就诊时已属晚期，肿瘤巨大，此时直接进行活检手术风险极大，可能发生麻醉意外，也会出现术中、术后大量出血，肿瘤破裂、腹腔感染等严重并发症。

骨髓细胞学检查相对病理检查创伤性小，幼儿神经母细胞最易发生骨髓转移，骨髓涂片找到瘤细胞聚集成团，菊花样等特殊方式排列，瘤细胞周围包绕着有红色丝状纤维改变的特征，具有重要的诊断意义。临床上只要仔细辨认细胞形态，同时结合患儿的肿瘤标志物NSE、VMA检测与其他影像学、Ｂ超检查等，诊断率可提高到90％以上。

神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)多发生于婴幼儿，60％病例为２岁以下患儿，96％病例发生在10岁以前，1岁以下患儿肿瘤可能会自然消退。

本案例临床结合骨髓细胞学检查及CT影响学结果以及患者临床表现诊断神经母细胞瘤可能性大，患儿家属放弃治疗出院，出院后患者未经任何治疗，一年后，病情好转，复查骨髓未见病理细胞侵犯，影像学检查对照一年前后，肿块显著缩小，肿瘤细胞在自行消退，患儿恶性肿瘤细胞自行消退这一临床特征更加支持神经母细胞瘤临床诊断。

总结

神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)是儿童期最常见的颅外实体性肿瘤，也是婴儿期发病率最高的肿瘤。部分高危和侵袭性神经母细胞瘤疗效差，致死性极高，使NB成为婴幼儿期放弃治疗率最高的肿瘤[5],NB可发生于神经系统的各个部位，在儿童外周神经系统实体肿瘤中位居第一，约占儿童恶性肿瘤的7%-8%，严重威胁儿童的生命健康。

NB早期无特异性临床表现，容易误诊、漏诊，对于腹部包块、面色苍白、发热、关节疼痛等临床表现，应警惕。我国流行病学资料显示，NB的发病率呈上升趋势，估计每年新增诊断病例3000例，仅次于白血病及中枢神经系统肿瘤疾病。

虽然该病具有能够从恶性自行转化为良性的独特生物学斤为，甚至可自行消退，但由于其恶性程度高、发病部位隐匿、易早期转移等特点，约70%~80％的患者就诊时己是Ⅲ期或ＩＶ期，错失了最适宜的治疗时机，预后差。

至今我国文献报道自行消退的病例不多，1985年国内报道了第一例神经母细胞瘤自行消退随访26年病例，患者3个月时查出腹部肿块，做了穿刺活检确诊NB，未经治疗，出院5个月后腹部肿块消失，26年后患者健康情况良好，参加工作数年。Everson等于1966年收集文献中恶性肿瘤自行消退病例共126例，其中神经母细胞瘤占29例。一般认为在所有神经母细胞瘤中，约有1%会自行消退，而且绝大多数为24个月以内的婴儿，神经母细胞瘤自行消退机制目前仍不清楚。

根据原发肿瘤和转移瘤灶的部位及范围，NB患者临床表现有所不同，局部肿瘤患者可无症状，容易漏诊，肿瘤晚期患者就诊时一般状况差，通常有全身症状，表现为不规则发热、贫血、骨痛、腹部疼痛、颈部包块等。

大约50%以上的NB患儿出现远端转移，主要转移至骨髓、肝脏、皮肤、淋巴结、肾脏及骨髓等组织。发生骨髓转移的患儿，血常规常出现一系或多系血细胞减少，其临床表现与急性白血病相似，故常疑为血液病而就诊骨髓细胞学涂片检查找到具有特征的菊团样改变神经母细胞具有重要的诊断意义，典型形态是神经母细胞瘤在低倍下可见呈菊花样排列的瘤细胞团块，细胞质相互融合，形成嗜酸性背景。

瘤细胞排列方式有的呈“菊花团状”排列、“口”字形、也可成行排列较整齐的“砌墙样”，油镜下肿瘤细胞之间有大量红色丝状纤维，单个散在瘤细胞形态大小较一致，圆形或椭圆形，核质比高，胞浆量少，似白血病细胞，如果瘤细胞少而分散，则不易辨认，易与急性白血病混淆，易误诊，但ALL外周血常常有原始幼稚细胞出现，神经母细胞瘤患者外周血不易见到瘤细胞，这点可用于鉴别NB与ALL。

其他检测手段还有流式免疫分型、肿瘤标志物、MYCN癌基因、影像学检查等。骨髓流式免疫分型可以鉴别血细胞与瘤细胞，神母不表达特异性血细胞标志，而表达56、81、9、GD2,其中GD2比较特异，GD2在所有原发或转移的NB肿瘤细胞表面高度表达，且极少出现抗原性丢失，因此GD2成为NB免疫治疗的理想靶点。

神经母细胞瘤相关性的肿瘤标志物是神经元特异性烯醇化酶NSE。NSE主要分布于神经元细胞和神经内分泌细胞内。正常情况下血液中含量不高，神经系统受损后，血液中NSE含量可明显增高。

NSE以用于儿童NB的早期辅助诊断，监测病情变化、评价手术、药物疗效和预报复发，也可以用于神经母细胞瘤和肾母细胞瘤的鉴别诊断。另外神经母细胞瘤能分泌大量儿茶酚胺，尿液中儿茶酚胺的终末端代谢产物香草扁桃酸(vanilmandelic acid，VMA)是NB辅助诊断的重要指标之一，但是对于年龄较小的NB患儿，尤其是女性患儿留取24 h尿较困难，限制了VMA的临床应用。「春节病例」