中国移植肾脏原发性肾小球疾病复发临床诊疗指南

【摘要】 原发病复发是降低移植肾近期和远期存活率的重要原因，越来越受到重视。原发病为原发性肾小球肾炎的肾脏移植受者在肾脏移植术后有不同程度复发风险，对移植肾造成损害。随着对自体肾原发性肾小球疾病发病机制的深入认识，移植肾原发性肾小球疾病复发的诊治水平也在逐渐提升。中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家，充分阅读、分析和总结目前国际和国内的文献，在《慢性移植肾功能不全诊疗规范（2019版）》的基础上，对肾脏移植肾原发性肾小球疾病复发的风险、预防措施、复发的诊疗措施及预后等内容，依据推荐评估、发展和评价分级方法对证据质量和建议强度进行客观评估，制定《移植肾原发性肾小球疾病复发临床诊疗指南》，在本指南中对相应临床问题提出推荐意见，以提升肾移植受者和移植肾存活率。

临床问题 1：原发病未明的肾脏移植受者，是否需要做全面的检查以进一步明确原发病？

推荐意见 1：原发病未明的肾脏移植受者行详细术前评估以尽可能明确原发病（推荐强度B，证据等级2a）。

临床问题 2：原发病未明的等待肾脏移植患者应常规做哪些血液学检查以协助明确原发病？

推荐意见 2：建议原发病未明的等待肾脏移植患者进行肾小球疾病指标的检查，如自身抗体、抗GBM抗体、ANCA、C3、C4、血清免疫固定电泳和抗 PLA2R抗体等指标（推荐强度B，证据等级2a）。

临床问题 3：原发病未明的肾脏移植受者是否需要行基因检测？

推荐意见 3：建议所有原发病未明的等待肾脏移植患者行基因检测，基因检测方法包括全外显子组测序（whole exome sequencing，WES）或者肾病基因测序（推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题 4：原发病未明的肾脏移植受者发生移植肾肾小球疾病的风险如何？

推荐意见 4：原发病未明的肾脏移植受者发生移植肾肾小球疾病的风险与活检明确的原发性肾小 球肾炎（primary glomerulonephritis，GN）的风险相当，建议肾脏移植术后严密监测，必要时行移植肾活检，以尽早明确诊断（推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题 5：基因检测是否有助于 ESRD 患者的原发病诊断？

推荐意见 5：推荐 ESRD 患者行基因检测，以提升原发病诊断的阳性率和准确率，特定人群行基因检测价值更大（推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题6：哪些肾脏病人群适合行基因检测？

推荐意见 6：推荐耐糖皮质激素肾病综合征、局 灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病、非典型溶血尿毒综合征、血栓性微血管病、原发性高草酸尿症等疾病患者行基因检测，其结果在评估移植后复发风险及决定是否实施防治措施中发挥重要作用（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见 7：推荐综合基因检测的阳性率及对 临床诊疗的必要性和重要性行基因检测，对于儿童 发病、家族史、家族近亲婚育史、合并肾外疾病表现、 临床可疑遗传性肾病、推荐意见 2 中的疾病以及uESRD 肾脏移植受者推荐行基因检测（推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题 7：肾脏疾病的基因检测有哪些检测方法？

推荐意见 8：推荐综合病史、临床表现、家族史和病因诊断的疑难程度等选择相应的基因检测技术，包括 Sanger或 NGS的目标基因组合测序、NGSWES、全基因组测序及基因拷贝数变异等（推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题 8：移植肾原发病复发的诊断是否需要移植肾活检？

推荐意见 9：肾脏移植受者怀疑移植肾原发病复发时，行抗PLA2R抗体检测有助于部分膜性肾病的诊断，推荐行移植肾活检，以明确诊断；对复发高危患者行程序性移植肾活检。（推荐强度 A，证据等级1b）

临床问题 9：肾脏移植受者用于监测常见移植肾原发病复发的生物标志物有哪些？

推荐意见 10：原发病为膜性肾病的患者推荐血清抗 PLA2R 抗体监测以评估复发风险（推荐强度A，证据等级1b）。其他肾小球疾病目前尚无统一的用于移植肾原发病复发监测的血清学生物标志物 （推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题 10：移植肾 FSGS 复发的高风险因素有哪些？

推荐意见 11：建议关注以下移植肾 FSGS 复发的高风险因素：儿童期发病、活体捐献移植、自体肾病理有系膜增生、迅速发展为ESRD、移植前蛋白尿水平高、既往移植肾 FSGS 复发等（推荐强度 C，证据等级4）。

临床问题 11：术前预处理能否降低肾脏移植受者FSGS复发的风险？

推荐意见 12：FSGS 复发风险较高的肾脏移植受者行术前血浆置换，可能有助于降低移植后FSGS 复发风险；使用抗 CD20 单抗预处理，可能有 助于降低移植后 FSGS 复发风险。（推荐强度 C，证据等级4）

临床问题 12：移植肾 FSGS 复发选择哪些治疗措施？

推荐意见 13：移植肾 FSGS 复发在肾移植早期的受者，推荐首选血浆置换治疗（推荐强度 A，证据等级1b）。

推荐意见 14：建议根据移植后时间和感染风险等综合判断是否给予糖皮质激素（简称激素）冲击治疗；给予肾素血管紧张素系统抑制剂治疗，调整钙调磷酸酶抑制剂，包括适当提高他克莫司浓度，或将他克莫司更换为高剂量环孢素 A。（推荐强度 C，证据等级4）

推荐意见 15：建议在血浆置换和激素冲击治疗的基础上，加用抗CD20单克隆抗体治疗（推荐强度C，证据等级4）。