烧伤患者体外生命支持，从肾脏替代到血液净化

引言

近年来，大面积烧伤患者的死亡率已显著降低，更多严重烧伤患者能够存活到危重症和伤口的后期管理，但脓毒症和器官相关并发症（包括肾衰竭和肺损伤等）发生率也随之升高。据统计，脓毒症和多系统器官衰竭 （MSOF）已成为幸存者的主要死亡原因¹。因此对烧伤患者脓毒症进行早期干预和提供器官特异性支持至关重要。本期一起来深度盘点烧伤患者的体外器官支持方法！

肾脏替代疗法（RRT）精准出击，改善治疗结局

严重烧伤常会伴随急性肾损伤，例如当烧伤总体表面积占比（TBSA）≥20%时，休克状态下的肾灌注受损和炎症介质会导致约20-46%的患者出现不同程度的肾功能不全¹。连续性肾脏替代治疗（CRRT）则能够通过连续、缓慢和精确地去除溶质和液体对危重患者急性肾损伤（AKI）进行有效管理，相比于传统间歇性血液透析， CRRT 耐受性更好 ¹ 。

CRRT能够降低患者死亡率。以往具有透析指征但未采用CRRT的患者死亡率达100%，一项多中心观察性研究的亚组分析（n=170，严重烧伤）发现，经连续静静脉血液滤过 （CVVH）治疗后，患者的死亡率降低至54%，且其死亡率低于所有其它治疗方式（54% vs 37%；P=0.032）^1-2。

目前危重患者AKI开始CRRT的绝对适应证包括难治性高钾血症、酸中毒、容量超负荷和临床尿毒症，最常用的 CRRT 模式是CVVH。最近有研究发现，早期开展RRT或许存在更多获益，但仍需进一步验证¹。

需要注意的是，由于烧伤后的分解代谢状态，烧伤人群的CRRT剂量往往更高，例如非烧伤人群常用剂量为25-30 mL/kg/h，但烧伤人群平均处方剂量为42 mL/kg/h，平均给药剂量为37 mL/kg/h¹。

目前，RRT最常采用肝素和局部枸橼酸抗凝。合理的抗凝方式能够防止滤器凝血，延长滤器寿命。一项平行多中心研究 （n = 638） 发现，相比于全身性肝素组，局部枸橼酸组的滤器寿命更长（47 h vs. 26 h，P < 0.001）¹。此外，仍有部分患者采用无抗凝RRT，一项多中心观察研究纳入了170例由严重烧伤导致的AKI成人患者，发现35%的患者未采用任何抗凝方式，26%的患者采用肝素抗凝，36%的患者采用枸橼酸抗凝，3%的患者采用其他方式抗凝³。

由于严重烧伤患者存在持续的代谢亢进、容量状态紊乱和肾损伤的复发风险，因此选择合适RRT的停止时机非常重要。目前，指南推荐当肾功能恢复至满足患者需求或RRT不再符合治疗目标时应当停止治疗¹。

体外二氧化碳去除 （ECCO₂R）改革机械通气

在严重烧伤患者的呼吸衰竭管理中，以往的传统机械通气需要不断增加潮气量和压力来维持足够的氧合和通气，因此可能诱导肺损伤。但ECCO₂R使用更小的插管和更低的血流速率，能够在提供氧合时去除大部分CO₂，保持较低的吸气峰压和分钟通气量，从而降低呼吸机诱导的肺损伤风险，并帮助患者更早脱离机械通气¹。

尽管ECCO₂R具有潜在优势，但仍存在一些挑战。例如，ECCO₂R过程中存在与回路相关的问题、出血事件、感染风险以及血栓形成等不良事件，因此对并发症的监测管理不可或缺。此外，ECCO₂R在烧伤患者中的启动时机、持续时间和参数设置，以及对预后和生活质量的长期影响还需要进一步研究¹。

体外血液净化（EBP）调控炎症，恢复器官功能

大面积烧伤（TBSA≥20%）引起的持续炎症反应会导致多系统器官衰竭，其全身反应模式与胰腺炎、自身免疫性疾病、创伤和脓毒症等类似。因此，基于这些疾病的治疗经验，临床持续探索烧伤休克的新疗法——体外血液净化（EBP）¹。

EBP能够通过去除病原体、吸附内毒素或细胞因子、调节活化中性粒细胞，有效改善炎症反应，因此在脓毒症和烧伤患者中应用广泛。例如，血浆置换（TPE）已经用于难治性烧伤休克，TPE采用白蛋白或新鲜冰冻血浆代替血浆，去除细胞因子和其他促炎介质，能够促进淋巴细胞免疫功能恢复、降低复苏期间的总液体需求和乳酸水平¹。但关于TPE在烧伤护理中的常规应用效果，尚有待开展大型RCT进行验证。

此外，聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）膜、多粘菌素B内毒素吸附柱、oXiris滤器膜在内毒素、细胞因子等物质的吸附方面表现出色，可配合CRRT治疗或独立使用¹。

PMMA膜具有疏水性、对称性和微孔结构，因此能够吸附细胞因子、β-2微球蛋白和免疫球蛋白。Nakada 等人通过对使用PMMA的脓毒症患者进行队列研究发现，PMMA患者的IL-6 和乳酸水平以及血管加压药需求均降低¹。

多粘菌素-B（PMX）是一种嵌入血液灌流盒中的抗生素，可高效结合内毒素¹。一项随机对照研究纳入了20例成人重度烧伤脓毒症患者，研究发现，PMX滤器可显著降低患者内毒素、TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-8水平⁴。

oXiris滤器膜以亲水性共聚合膜材为基底膜，无需联用其他设备即可吸附炎症因子以及内毒素。一项单中心研究（n=10）结果显示，特重型烧伤（TBSA≥50%）患者在oXiris治疗后的24h~72h内，其炎症指标（降钙素原、内毒素、C反应蛋白及IL-2、4、6）和乳酸水平均显著下降，肾功能持续改善，去甲肾上腺素剂量、序贯器官衰竭（SOFA）评分均显著降低（均P<0.05），这提示oXiris滤器有利于降低炎症介质，调节免疫，减少血管活性药物需求，改善微循环状态，从而改善器官功能障碍和逆转器官衰竭状态⁵。此外，一项回顾性分析纳入了5例特重度烧伤合并脓毒症及AKI患者，发现使用oXiris滤器进行连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗24h后，患者的尿量和血小板水平升高，血钠水平和SOFA评分降低（均P＜0.05），5例患者的28天生存率为60.00%⁶。

总结

随着严重烧伤患者死亡率的显著下降，当前临床治疗焦点已转向如何高效应对脓毒症及AKI等棘手并发症，以期进一步提升患者的生存率。将体外器官支持策略（如肾脏替代疗法、体外血液净化等）引入到严重烧伤患者的管理当中，可以有效缓解器官功能障碍、优化代谢稳态以及缓解全身炎症反应，进而改善患者的整体预后并促进康复。这无疑为提升严重烧伤患者的治疗效果与生活质量开辟了新的路径。

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参考文献：

1.Britton GW, et al. Eur Burn J. 2024;5(2):66-76.

2.Hill DM,et al. Blood Purif. 2021;50(4-5):473-480.

3.Chung KK, et al. Burn Care Res. 2018;39(6):1017-1021.

4.Peng Y,et al.Burns. 2005 Aug;31(5):623-8.

5.钱芳,等.中华急诊医学杂志,2020,29(12):1572-1576.

6.彭佳楠,等.中国血液净化,2023,22(6):406-409.