2024年年终学习笔记9--《SGLT-2抑制剂治疗成人慢性肾脏病的国际临床实践指南》

2024年国内外发表了多篇肾脏病指南与专家共识。小多整理了相关内容，做成学习笔记形式与大家研究学习及分享，附上原文，供参考。

《钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂治疗成人慢性肾脏病的国际临床实践指南》是由四川大学华西医院生物医学大数据中心/肾脏内科曾筱茜副教授和内分泌科李舍予副教授，联合来自瑞士、加拿大、挪威、比利时、英国、印度、澳大利亚等9个国家的肾脏科、普通内科、内分泌科、全科医学科的临床医生、方法学家和患者共同制定的。该指南于2024年10月在国际医学顶级期刊《The BMJ》上发表。

指南背景

慢性肾脏病（CKD）作为全球范围内一项重大的公共卫生挑战，其成人患病率已高达约10%，且其进展将导致心脑血管事件及死亡等风险显著上升。据预测，到2040年，CKD将成为引起全球疾病负担的前五大病因之一。然而，当前针对CKD的有效治疗手段仍然有限。近年来，SGLT-2抑制剂因其除控制血糖外的心肾保护及改善不良预后的作用而备受瞩目，成为研究领域的热点。但现有的SGLT-2抑制剂相关指南没有全面考虑当前成人慢性肾病的最佳证据，也没有根据慢性肾病进展和并发症的风险提供完全分层的治疗效果和建议。因此，制定一份更贴近临床实际、能针对不同风险层CKD患者提供用药指导的指南显得尤为重要。

指南内容

该指南基于不同慢性肾脏病（CKD）风险层级患者关键临床结局的获益和风险量化评估提出；

同时，指南还对SGLT-2抑制剂的起始剂量、维持治疗、随访监测等临床应用问题给出了具体建议，并指出了未来研究的方向，包括针对不同预后风险的CKD患者开展SGLT-2抑制剂副作用的研究等。

本文分为三个部分，4项主要建议、临床实践要点和未来研究重点。

4项主要建议总结于图

本指南不适用人群：

接受肾脏替代治疗的患者

接受肾移植的患者

多囊肾病患者

罕见肾病患者

eGFR＜20ml/min/1.73㎡，且未接受肾脏替代治疗的患者

肾病进展风险的定义：

本指南对于肾病进展风险的定义与KDIGO指南略有不同，特此说明：

低风险（low）人群：eGFR≥30ml/min/1.73㎡且白蛋白尿＜3mg/mmol；

中等风险（Moderate）人群：eGFR≥60ml/min/1.73㎡且白蛋白尿在3~30mg/mmol之间；

高风险（High）人群：①eGFR在45~59ml/min/1.73㎡之间，且白蛋白尿在3~30mg/mmol；②eGFR≥60ml/min/1.73㎡，且白蛋白尿＞30mg/mmol。

极高风险（Very High）人群：eGFR＜59ml/min/1.73㎡，且白蛋白尿＞30mg/mmol。

提示：现有风险评估中未考虑年龄对eGFR的影响，老年患者的CKD进展可能被严重高估，年轻患者则被严重低估。未来或可就此开展更多研究。

具体建议：

对于低风险患者，提议给予SGLT-2i治疗（弱推荐）

对于中等风险患者，提议给予SGLT-2i治疗（弱推荐）

对于高风险患者，建议给予SGLT-2i治疗（强推荐）

对于极高风险患者，建议给予SGLT-2i治疗（强推荐）

临床实践要点

起始SGLT-2i治疗注意事项：

①SGLT-2i起始剂量以最高剂量进行治疗，且无需剂量滴定；

②eGFR≥20ml/min/1.73㎡的CKD患者均可起始SGLT-2i治疗；

③一旦起始SGLT-2i治疗后，即便患者的eGFR＜20ml/min/1.73㎡，也可以继续接受SGLT-2i治疗，直至透析起始；

④SGLT-2i起始治疗2~4周内可发生GFR急性、一过性下降。除高危人群（急性肾损伤病史或血容量不足）外，CKD成人患者无需在起始SGLT-2i期间接受常规血液检测监测；

⑤eGFR急性、一过性下降不应成为停止SGLT-2i治疗的原因，除非GFR相对于基线下降≥25%。如果停止治疗，可在肾功能恢复后，再次尝试SGLT-2i治疗；

⑤正在服用利尿剂或有其他血容量不足风险的患者，在起始SGLT-2i治疗时需密切监测和利尿剂滴定，此外，炎热天气也可影响血容量。

⑥合并心衰的患者，不论肾功能和白蛋白尿水平如何，均应起始SGLT-2i治疗。

使用期间的注意事项：

①SGLT-2i潜在的不良事件包括：生殖器真菌感染、急性肾损伤、骨折、酮症酸中毒（血糖正常者）、血容量不足、富尼埃坏疽和截肢。医护工作者应对上述不良事件保持警惕，且应对患者进行相关提醒；

②如果患者在治疗SGLT-2i治疗时出现：身体不适、长时间禁食、需接受手术或出现呕吐或腹泻等严重胃肠道症状时，需停药。

指南证据支持

该指南的制定过程严谨科学，采用了GRADE方法，并基于改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）开发的分类系统确定了成人慢性肾病的典型风险分层。同时，在BMJ Medicine上发表的系统评价为该指南提供了有力的证据支持。该系统评价显示，SGLT-2抑制剂在极高风险患者中能显著降低多项不良预后指标，包括全因和心血管死亡率、心衰住院率、肾功能衰竭发生率等；在高风险患者中，虽对心衰住院和肾功能衰竭的疗效略逊，但仍表现出积极趋势；而在中等和低风险患者中，则主要降低全因死亡率和非致死性卒中率，而对其他指标的影响较小。

未来研究重点

开发评估CKD患者心血管和肾脏风险的预后模型

基于患者重要结局开发相应的风险评估模型

研究eGFR＜20ml/min/1.73㎡的CKD患者是否可以起始SGLT-2i治疗

研究透析或肾移植受者能否接受SGLT-2i治疗

研究持续SGLT-2i治疗至eGFR＜20ml/min/1.73㎡的患者，在起始肾脏替代治疗后，能否继续接受SGLT-2i的治疗

研究SGLT-2i对罕见肾脏病的疗效

研究SGLT-2i对于其他累及肾脏疾病的疗效，如狼疮肾炎、ANCA相关性血管炎等

研究SGLT-2i的个体化使用

指南意义

这一指南为SGLT-2抑制剂在CKD治疗中的应用提供了有力证据和支持，具有重要的临床意义和实践价值。它将有助于提高CKD患者中SGLT-2抑制剂的规范化使用，从而有望改善患者治疗效果和预后。同时，该指南的发布也为临床医生在CKD患者中合理使用SGLT-2抑制剂提供了重要参考，有助于提升医疗服务的效率和质量。

总的来说，《钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂治疗成人慢性肾脏病的国际临床实践指南》是一份具有里程碑意义的指南，它填补了现有指南的空白，为SGLT-2抑制剂在CKD治疗中的应用提供了有力证据和支持。

附件：

《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》是由《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识》编写委员会所撰写，并发布在《中华糖尿病杂志》上的一份重要共识：

一、背景与意义

2型糖尿病（T2DM）是慢性进展性疾病，随着病程的进展，胰岛β细胞功能逐渐衰退，患者通常需要启用胰岛素治疗。然而，胰岛素联合某些口服降糖药（OAD）治疗可能会加重胰岛素治疗相关的低血糖、体重增加、水肿等不良反应。因此，理想的联合治疗方案应该在有效改善血糖控制的同时，还能够减少不良反应或者避免不良反应叠加。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是一类作用机制独特的新型OAD，其降糖机制独立于胰岛素分泌增加和（或）活性增强引起的生物学效应，可有效降低任何阶段T2DM患者的血糖水平。因此，SGLT2i联合胰岛素治疗成为了一种备受关注的治疗方案。

二、共识内容

患者人群选择：

对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，如无禁忌证，建议使用具有心肾保护证据的SGLT2i进行治疗。

对于无心肾疾病风险，但血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的患者，如无禁忌证，也建议起始或保留SGLT2i。

联合用药启动流程：

在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对于符合条件的患者，可以启用或保留SGLT2i治疗。

根据患者的血糖水平对胰岛素剂量进行调整。如糖化血红蛋白（HbA1c）超出目标值0.5%以上的患者，建议维持胰岛素剂量不变，直接启动SGLT2i治疗；如HbA1c接近目标值或仅超出目标值0.5%以内的患者，加用SGLT2i治疗时建议减少10%~20%的胰岛素剂量。

治疗优势：

SGLT2i联合胰岛素治疗可进一步降低血糖水平，减轻血糖波动，减少胰岛素剂量，降低体重。

SGLT2i还具有心血管和肾脏保护的额外获益，可改善T2DM患者的心肾结局。

联合治疗的安全性和注意事项：

在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗，总体低血糖和严重低血糖风险未见显著增加，但治疗过程中需要监测血糖变化。

SGLT2i联合胰岛素治疗不会增加尿路感染（UTI）风险，但生殖系统感染风险可见轻度增加。因此，需要加强患者教育，正确认识和合理防治SGLT2i治疗过程中可能发生的生殖系统感染。

SGLT2i联合胰岛素治疗过程中需要关注糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险，避免胰岛素不适当减量或突然中断治疗导致的DKA发生。

三、推荐意见

该共识提出了多条推荐意见，以指导临床医师规范、合理用药。其中包括：

T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心，有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。

OAD联合胰岛素治疗时也应遵循此原则，即合理保留或部分保留原有OAD的应用。

对于新诊断或病程较短、年轻、胰岛β细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为OAD方案。

对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑OAD联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案。

四、总结与展望

《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》为SGLT2i联合胰岛素在T2DM患者中的规范、合理应用作出了权威指导。随着对该治疗方案研究的深入和临床实践的积累，相信未来会有更多的证据来支持和完善这一治疗方案，为T2DM患者提供更好的治疗选择。