病例发现肌酐升高5个月，诊断肾功能不全，讨论原因

病例信息

【患者信息】：自述今年7月无明显诱因发现肌酐179.65umol/L↑（体检），无腰背疼痛，无尿频、尿急，无发热，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻。前往北屯第十医院医院住院治疗，诊断为“慢性肾脏病第4期”给予保护肾脏、补液、纠酸（具体治疗不详）治疗。出院后规律口服尿毒清颗粒10g每日2次。2月前前往上级医院复查（具体检查结果不详)，停用尿毒清颗粒，给予海昆肾喜胶囊0.44g每日三次口服。此次患者为复诊来我院就诊，为进一步诊治门诊以“慢性肾功能不全”收住我科。病程中，有全身乏力，无头痛、头晕、胸痛、腹痛、发热及出血神志清，精神可，饮食可，大小便正常。近期体重未见异常增减。

【主诉】：发现肌酐升高5个月

【现病史及既往史】：述今年7月无明显诱因发现肌酐179.65umol/L↑（体检），无腰背疼痛，无尿频、尿急，无发热，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻。前往北屯第十医院医院住院治疗，诊断为“慢性肾脏病第4期”给予保护肾脏、补液、纠酸（具体治疗不详）治疗。出院后规律口服尿毒清颗粒10g每日2次。2月前前往上级医院复查（具体检查结果不详)，停用尿毒清颗粒，给予海昆肾喜胶囊0.44g每日三次口服。此次患者为复诊来我院就诊，为进一步诊治门诊以“慢性肾功能不全”收住我科。病程中，有全身乏力，无头痛、头晕、胸痛、腹痛、发热及出血神志清，精神可，饮食可，大小便正常。

患有高血压病史，最高血压可达200/120mmHg,口服厄贝沙坦150mg一片每日一次，自诉血压控制不佳，口服药物的情况下长期在200/100mmHg左右。患者自诉全民体检时多次提示尿路感染（具体结果不详），并多次接受抗感染治疗（具体药物不详）。

【检查】：2024-12-23 14:29 血常规+CRP：血红蛋白测定 107.00 g/L、超敏C反应 4.30 mg\L。

2024-12-23 14:25 血气分析：血红蛋白浓度 10.00 g/dL，

血常规：血红蛋白107g/L、MCV 85.6fl；白细胞、血小板、粒细胞数在正常范围内。

2024-12-23 15:07 肾功三项：尿素氮测定 12.0 mmol/L、肌酐测定 161.0 umol/L，

2024-12-24 11:44 肾功三项：尿素氮测定 11.0 mmol/L、肌酐测定 153.0 umol/L。

肝功全项：碱性磷酸酶测定 135.0 IU/L，电解质：钾测定 3.44 mmol/L。

2024-12-24 12:44β2微量球蛋白 4.05 mg/L，25羟维生素D 19.90 ng/mL。

2024-12-24 11:38 血浆D-二聚体测定： 0.64 mg/L

2024-12-24 11:13 尿液分析+镜检：白细胞. 2+ CELL/uL。尿蛋白、潜血阴性。

2024-12-31 尿微量白蛋白测定：尿微量白蛋白 24.10 mg/L。

12-23血气分析：酸碱度7.34、血浆碳酸氢根18.5，标准碳酸氢根：19.3，二氧化碳分压35.6 mmHg、氧分压 81.00 mmHg。

12-29血气分析：酸碱度 7.29、血浆碳酸氢根21.2，标准碳酸氢根：20.5，二氧化碳分压 45.30 mmHg、氧分压 76.00 mmHg。

彩色多普勒单脏器:单脏器(肝,胆,胰,脾,双侧输尿管,膀胱)(2024-12-24 10:32)：脂肪肝，肝内多发囊肿，胆囊壁毛糙，胰、脾、膀胱未见明显占位性病变。双侧输尿管未见明显扩张。双肾及双肾血管超声检查(2024-12-24 10:38)：双肾弥漫性病变，双肾内多发囊性灶，双肾动脉阻力指数增高。

心脏彩超:心脏(心脏彩色多普勒,室壁运动分析,组织多普勒显像(TDI),左心功能测)(2024-12-24 10:41)：左房增大，主动脉硬化，室间隔及左室后壁增厚。

心电图提示：窦性心动过缓伴不齐。

【临床诊断】：1、慢性肾功能不全 慢性肾脏病4期 2、高血压病3级极高危组 3、代谢性酸中毒4、肾性贫血

【治疗经过及结果】：2024年12月23日入院后完善以上检查，并给予降压：厄贝沙坦片150mg一日一次口服，硝苯地平控释片30mg一日一次口服。目前血压控制在130-140/80-90mmHg。

给予肾康注射液60ml稀释后静点9天，海昆肾喜胶囊0.66g一日三次口服。碳酸氢钠片1.0g一日三次口服。

罗沙司他胶囊120mg一周三次口服。

总结与讨论

该患者肾功能不全病程4月余，患者慢性肾功能不全病因诊断