观点碰撞｜他卡西醇携手生物制剂共促银屑病长期管理策略

1、生物制剂治疗银屑病的现状

生物制剂已成为目前银屑病治疗的重要选择之一，目前全球已经批准上市并用于银屑病治疗的生物制剂按照靶向细胞因子或通路可分为TNF⁃α、IL⁃12/IL⁃23（p40）、IL⁃17通路、IL⁃23（p19）及IL⁃36R和T细胞抑制剂6大类。¹生物制剂治疗银屑病疗效显著，如某些新型IL-23抑制剂可使治疗目标进一步提高PASI至90。但生物制剂的使用仍然受到限制，在我国，生物制剂正式获批的适应证只是中重度斑块状银屑病。《中国银屑病诊疗指南（2023版）》提出，当患者需要接受系统治疗时，特别是接受光疗或传统治疗无效、失效或无法耐受且生活质量受到明显影响时，才考虑应用生物制剂。²且部分生物制剂起效较慢、治疗后仍有残余皮损、药物失效、不良反应多发等是生物制剂治疗银屑病所面临的挑战。

靶向治疗能够较好地控制银屑病皮损，但各种生物制剂或小分子靶向药物的不规范使用仍是影响复发的重要因素之一。患者主观或被动不规范用药，如擅自停药、减量，不可控因素导致无法规律用药，都是银屑病复发的主要影响因素。一般来说，在IL17抑制剂或者IL12/23抑制剂停止治疗后可以维持的时间为6个月，IL17抑制剂相对维持疗效时间较短，TNF抑制剂仅能维持不到3个月。且随着生物制剂使用四五年，生物制剂治疗过程中的继发失效问题、免疫飘移，疗效不佳等问题开始出现，停药后复发，甚至治疗过程中复发的情况也越来越多，需要转换其他靶点生物制剂，转换期、维持期的疗效维持可以考虑联合传统治疗方式。

安全的外用药物联合生物制剂可能作为银屑病长期管理、控制复发的重要的用药方案选择。

 2、如何解决生物制剂治疗银屑病所面临的挑战

《中国银屑病诊疗指南（2023版）》提出，外用药物如维生素D3衍生物适用于绝大多数银屑病患者，并且是首选治疗方案。临床显示，约80%银屑病患者选择外用治疗来管理病情，外用制剂联合生物制剂可以优势互补，是银屑病长期管理的优先选择方案。指南提出，生物制剂联合外用药物可提高疗效，缩短生物制剂应答时间。

维生素D3衍生物他卡西醇是临床常用的银屑病治疗外用药。他卡西醇刺激性小、患者依从性好，亚洲及欧美各指南均推荐用于银屑病的长期维持及特殊部位的治疗。³《中国银屑病诊疗指南（2023版）》指出，生物制剂和外用药物他卡西醇联合使用时，在起始阶段可更快改善病情，维持阶段有助于解决部分皮损顽固或反复的情况。2023 年《银屑病生物制剂达标治疗专家共识》指出，当生物制剂治疗银屑病未达标时，可以考虑联合其他治疗，对于局部顽固皮损可配合局部治疗药物他卡西醇联合治疗。⁴

 3、生物制剂联合他卡西醇治疗银屑病的优势

银屑病治疗初期，生物制剂联合他卡西醇可以提高疗效、更快改善病情、缩短生物制剂的应答时间；

银屑病治疗中期，使用联合他卡西醇能高效改善生物制剂治疗难以消退的肘部、小腿等部位的顽固性皮损。

银屑病治疗维持期，生物制剂与他卡西醇联用能有效维持治疗效果、减少生物制剂的用量和治疗时间、降低治疗成本及长期不良反应风险。

生物制剂转换洗脱期，联合他卡西醇及激素，能协助改善皮损，防止在洗脱期期间的突然停药而导致的疾病加重。

总之，生物制剂联合他卡西醇治疗银屑病，适用于期望快速消除难治性皮损、已使用生物制剂治疗12周仍残留顽固性皮损、生物制剂治疗半年后出现复发性皮损、生物制剂治疗维持期、洗脱期、以及因肝肾功能不全而无法使用生物制剂的患者。

参考文献：

1. 周健,俞晨,王刚.银屑病生物制剂研发进展[J].中国新药杂志,2023,32(19):1966-1971.

2. 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南（2023版）[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(7):573-625.

3. Craig A. Elmets, et al. J Am Acad Dermatol 2019; 80:1073-113. 

4. 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 银屑病生物制剂达标治疗专家共识[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(3):191-203.