这例用药反应案例中存在什么问题？
執著 推荐用药案例：
患者，女，58岁，因泌尿系感染来我社区就诊，主诉尿频、尿急、尿痛。肾区无压痛，小便呈深黄色。口腔有多发性溃疡，既往有糖尿病，口服二甲双胍并注射胰岛素治疗。诉有冠心病病史，已做冠状动脉支架成形术，四处。诉有腔隙性脑梗，并服药治疗。检查结果 尿潜血(+)、尿白细胞(++)、尿糖(++)；WBC 1.3×109，RBC 3.9×1012，PLT 298×109。既往心电图显示陈旧性心肌缺血。
处方 生理盐水250 ml+克林霉素0.9 mg，生理盐水250 ml+左氧氟沙星0.3 g，静滴。
当吊上克林霉素(每分钟30滴，用的是0.6号的针头)不到20分钟，患者就出现了“体表胃部不适”的现象。大夫赶紧给予胃腧穴位按摩，患者症状有所好转，但好转不到5分钟就出现了晕厥，有轻微的肌颤，双眼凝视。于是立刻给予1 mg盐酸肾上腺素注射液三角肌注射，随即患者出现意识，血压120/50 mmHg(患者家属诉患者既往血压135/90～100 mmHg)，心率60次/min，心律不齐。继而予以肾上腺素0.5 mg三角肌注射，地塞米松5 mg入壶。见症状好转，呼叫120送往上级医院，途中患者诉心前区疼痛，予以硝酸甘油0.5 mg舌下含服。到上级医院后，测心电图示急性缺血性改变，便送往心内科治疗，心内科夜班医生检查后以“上腹疼痛原因待查、冠心病急性心肌缺血”，留院观察。请问：
社区医生能接诊这类患者吗？
‚该病例用药存在哪些问题？
ƒ出现用药反应后处置有问题吗？
辨析：
由于该病例病程记录不太详细，仅就现有资料点评如下，分析如下：
1）该病例社区卫生室接诊没有错。但是，根据患者具有糖尿病、冠心病（四次支架手
术）、脑梗等高危的既往疾病史，在治疗尿道感染时，需进行全面的辅助检查，综合既往病史才能确定适宜的治疗方案，这在社区是不能完成的，须及时转入上级医院治疗比较安全。
2）输液治疗是一项具有医疗风险的治疗方法，社区卫生室不具备急救设施和技术，一旦患者出现输液反应，很难得到有效救治。该病例确实很幸运，熬到了转院。另外，按照国家医改政策的“分层医疗”设计，社区医生的职责主要是为居民提供国家基本公共卫生服务，包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等。从服务范围看，没有必要开展有风险的输液治疗。
3）用药方面存在问题：
选药不当。国家食品药品监督管理局2009年就对克林霉素注射剂可能引起肾功能损
害和血尿的严重不良反应进行警示。因此，经验性治疗尿道感染不应首选克林霉素，另外，泌尿系感染大多数为大肠埃希菌感染，而克林霉素主要针对革兰氏阳性菌。选择左氧氟沙星经验性用药即可，没有必要联合克林霉素和左氧氟沙星抗菌治疗没有必要。
‚ 用法不当。克林霉素为时间依赖性抗菌药，临床使用一般是一次300mg，6小时一次或一次600mg，一日2次用药。一次用900mg，剂量过大；左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药，一般应该是一日一次，一次500mg。该病例用药剂量不规范。
ƒ急救用药的问题 一般情况下，高血压或心脏病患者应禁用肾上腺素。但高血压或心脏病患者发生过敏性休克时，由于血压下降或测不出，全身组织器官缺血缺氧处于休克状态，在此紧急情况下，使用肾上腺素并非禁忌。但应注意首次用量不可过大，一般先用0.2～0.5mg，以后根据需要再重复给药，同时应密切观察病情变化，以防血压过高及心率过快。该病例一次就给药用到极量1mg，剂量过大。
4）患者用药出现反应后处置存在的问题：
克林霉素不良反应中包括：致心律失常（继发于QT间期延长的心室颤动、尖端扭转型室性心动过速、房室传导阻滞）及血压下降等。对这类病情的判断，基层医生确实勉为其难，即使到上级医院，也须在完善相关检查的基础上修正诊断和处理。因此，首先应该未能首先停止静滴克林霉素，而不是行胃腧穴位按摩。从后续情况判断，“体表胃部不适”实为心肌缺血性心绞痛早期表现。
‚ 晕厥就是短暂的意识丧失。这是由于供给大脑的血液突然减少所引起的。人晕厥前可有突然头晕眼花，浑身无力，感觉不是，出虚汗，但也可能没有先兆，突然昏倒，患者可有双眼凝视，抽搐等现象。一般处理方法有：
a.立即将病员放平，松开紧身衣扣，并将双下肢抬高，呈头低脚高位，以利于畅通呼吸和增加脑部血液供应，同时查看患者呼吸、血压和脉搏。
b.让病员处于空气流通处，可以掐人中、中冲、合谷穴，必要时输氧，有助于病员恢复意识。
c.该患者有糖尿病史，应该检查晕厥是否与低血糖有关。如果是可适量饮用糖水。
d.立即送上级医院救治，这一点做得不错，为挽救患者生命赢得了时间。
