【讨论】来自一位基层大夫的用药咨询

这是十年前的一个用药咨询案例

案例简介：

一基层医院徐大夫咨询：2013年8月的一天，一位24岁的年轻女性因“发热、咽喉痛、流黄涕3天”来就诊。查体：体温38.8摄氏度，咽喉充血，双侧扁桃体无肿大，淋巴结未触及肿大。我考虑患者为上呼吸道感染。处方：柴胡注射液2毫升肌内注射；对乙酰氨基酚片0.5克，3次/天，口服；头孢呋辛酯胶囊0.25克，2次/天，口服；清开灵口服液10毫升，3次/天，口服。下完医嘱后，护士便给患者注射柴胡注射液，但刚注射后不久我就听到护士急促的呼叫声。我急忙赶过去，发现患者意识恍惚，身体瘫软地靠在护士身上。我连忙协同护士使患者平卧，发现患者呼吸浅快，口唇发绀，四肢冰冷，测量不到血压。我考虑患者是药物过敏反应。

于是我立即给患者吸氧，0.5毫克0.1%盐酸肾上腺素皮下注射，15分钟后又重复注射0.5毫克；异丙嗪注射液25毫克肌内注射；5%的葡萄糖500毫升加入200毫克氢化可的松静脉滴注。在实施上述措施的同时，我不断观察患者的脉搏、体温、血压、呼吸及瞳孔和四肢温度的变化并做好记录。同时，我呼叫了120，请求上级医院支援。1周后，患者出院，我随访患者得知，上级医院诊断为“药品不良反应”。

我想请教以下问题：1）药品过敏被诊断为“药品不良反应”，请问药物副作用是否等同于不良反应？2）我的上述处理是否得当？3）基层医院如何规范化处理药品过敏性休克？4）抢救休克患者，肾上腺素“少量多次”的使用原则是什么？5）有什么方法能尽量避免药品过敏的发生？

王药师回复：

问题一：药物副作用是否等同于不良反应。药物副作用是指应用一定治疗量的药品后所出现的治疗目的以外的药理作用。这是因一种药物有多方面的药理作用产生的（既有治疗目的的作用，也并存非治疗目的的作用）。比如抗胆碱药物阿托品，其作用涉及许多器官和系统，当应用于解除消化道痉挛时，其在缓解胃肠疼痛的同时，还会抑制腺体分泌等，从而出现口干、视物模糊、心悸、尿潴留等反应。后面这些作用是属于治疗目的以外的，且可引起一些不适反应。 药物副作用与治疗作用在一定条件下是可以转化的，随着治疗目的的不同，会导致副作用概念上的转变。如在手术前为了抑制腺体分泌，上述的阿托品副作用又转化为治疗作用了。

药品不良反应是指合格药品（预防、诊断或治疗疾病过程中）在正常用法、用量下出现的与治疗目的无关的、意外的有害反应。药品不良反应除了因本身的某些药理作用产生外，还与患者个体差异、药品使用方法等因素存在必然关系，且一定是意外的有害反应，一般都发生在药品使用过程中。药物副作用则是可知的、不一定是有害的，且不管使用与否都存在，是药物的固有属性。

问题二：该病例处理得是否得当。从徐医生叙述的用药经过、患者表现的症状和用药后出现反应的时间关系来看，该病例应该是过敏性休克，其基本处理原则是对的，尤其是控制病情后及时转院，为患者后续救治赢得了时间。不过，该患者在使用了解热镇痛药对乙酰氨基酚片和清开灵口服液的情况下，是否有必要加用柴胡注射液，值得商榷。因为对乙酰氨基酚片和清开灵口服液都具有退热的作用，再加用退热的柴胡注射液属于重复用药。

问题三：基层医院如何规范化处理药物过敏。一旦患者出现药物过敏性休克，基层医生千万不要慌乱，必须就地抢救。因为药物过敏性休克起病急，有的患者几分钟内就可能休克后死亡。此时，基层医生在联系急救中心的同时，一定要就地展开抢救，争分夺秒，切忌坐等转诊。建议平时就要做到常备不懈，如诊室内需要常备氧气和急救药品，如肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、多巴胺、0.9%氯化钠注射液等，并放在伸手可及的位置。任何医疗机构包括基层村卫生室、社区卫生服务中心，都必须建立用药出现过敏性休克的处置流程和方法，做好预案，有备无患。过敏性休克 处置流程如下：1）停用致敏药物并建立静脉通道。及时停用药品，消除可疑过敏原，及时告知患者家属，按程序组织抢救。建立静脉通道，积极进行液体复苏，需要快速输入等渗晶体液（如生理盐水）。2）保持呼吸道通畅。去掉枕头，使患者平卧，头稍后仰。大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度大于95%。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时施行气管切开。发生心跳骤停，应立即进行胸外按压、人工呼吸等抢救措施。3）应用抗休克及抗过敏药物。首次给予0.3～0.5毫克（小儿0.01～0.025毫克）/千克的肾上腺素肌内或者皮下注射（注：十年前的用法，现在不主张皮下给药），可每15～20分钟重复给药（即少量多次）。继而肌内注射抗过敏药异丙嗪50毫克，或者苯海拉明25～50毫克静脉或肌内注射（注：十年前的观点）。低血压者，可用多巴胺2～10微克/千克/分钟持续静脉滴注，或者使用间羟胺、去甲肾上腺素。4）尽早应用糖皮质激素。地塞米松5～10毫克或氢化可的松200毫克加入50%葡萄糖液100毫升静推，或加入5%葡萄糖液500毫升内静脉滴注。5）注意观察、记录患者情况。 密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬运，病情稳定后及时转入上级医院。及时、准确、据实地记录用药及不良反应发生时间、过程、表现及抢救过程。

问题四：在过敏性休克的救治过程中，肾上腺素的使用必须根据病情，选用合适的剂量

与用药方法才是最重要的，而不是“少量、多次”能概括的。比如，用于过敏性休克时，除上述肌内注射外，也可用肾上腺素0.3～0.5毫克以生理盐水稀释至10毫升后缓慢静脉推注。如果效果不好，再取本品4～8毫克加入500～1000毫升生理盐水中静脉滴注，每分钟滴入4～10微克，根据病情（心律、血压）随时调整用量和滴注速度，待血压升至所需水平后，减慢滴速，以维持血压于正常范围。需要注意的是，如果注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，时间久了可引起缺血性坏死，故滴注时必须严防药液外漏。

问题五：如何防范药物过敏性休克。

1）用药前必须详细询问患者既往用药过敏史；根据药品说明书的用药方法，正确给药，该做皮试的一定要做皮试。如果前一次皮试在24小时之前，或此次用药更改了药品批号的应再次做皮试。尽量不选用药品说明书中“不良反应项”下标示“尚不明确”的药品。选用中药注射剂必须按照国家《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》执行。

2）注意药物间配伍禁忌，严格无菌操作，注意药物有无外观变化，有无沉淀及破损，是否在有效期内。 

3）严格“三查七对”，为了防止输液反应要用药液冲洗输液管，使药液至少有5毫升流出输液管方可注射。

4）用药期间注意观察，叮嘱患者如有不适、恶寒、恶心等应及时报告。如果是输液给药，应先慢后快，然后改为正常滴速，每15分钟巡视1次；观察用药后反应及疗效，1小时后延长巡视时间，做好输液记录。

药物过敏性休克是在不可预知的情况下发生的，注射室必须常备抢救药品、抢救设备，并随时处于备用状态。建立必要的抢救操作流程，做到临危不乱，规范有序。