病例首发肾脏疾病，引起重视，查明原因是为当务之急

先看一真实的案例：一67岁老人常规查体，体检结果：尿常规隐血+++，蛋白-，血肌酐182umol/L，尿酸537umol/L，老人家肾脏大小基本正常，但实质回声略强，胸部普通透视未见异常，这些都是近期刚刚查的，这位老人家肯定是有问题的，领导问，可能是哪方面出了问题，老人家也没有蛋白尿啊，第一印象可能不是明显的肾小球疾病，因为蛋白尿不明显，猜测小管间质可能出现严重的问题，建议进一步收入院排查继发性因素，必要时肾穿刺病理学检查。

近期呼吸道感染性疾病患者比前段时间多了点，可能老人家也不愿意住院，于是门诊安排各种检查，包括进一步完善胸部CT、肿瘤标志物、抗核抗体谱、血管炎五项等。这些检查，门诊足有三五千元啊，做好沟通，查查再说吧。约2h，CT回报右肺上叶Ca，建议进一步进行强化CT明确。

让我们回头看看该患者的具体情况：

患者男，67岁，无既往病史，门诊常规查体，发现尿检异常，隐血+++，蛋白-，血肌酐182umol/L，尿酸537umol/L，超声提示双肾实质回声增强，胸部CT提示肺占位。

2024.12.25检查情况

事已至此，问题方向也算基本明确，现在科普下实体肿瘤相关性肾病是如何引发肾脏疾病的：

一、实体肿瘤相关性肾病是继发于实体器官肿瘤的肾脏疾病，肿瘤可通过直接或间接机制引起肾脏损害，包括化疗、靶向治疗及免疫治疗等，随着肿瘤肾病学研究的进展肿瘤与肾脏疾病的相关性越来越被认知。

最常见的肾病病理类型为膜性肾病，其次为微小病变、增生性肾炎、IgA肾病和局灶性肾小球硬化。发生肾损害的实体肿瘤最常见于肺癌,其次为乳腺癌、泌尿生殖系统肿瘤、胃肠道肿瘤、神经和皮肤等恶性肿瘤。

二、实体肿瘤引起肾损害的发病机制：

1、肿瘤细胞直接浸润 实体肿瘤可通过血行转移、淋巴转移或直接浸润转移至肾脏引起肾损害,通过肾血管内栓塞形成或局部肿瘤压迫引起缺血性或梗阻性肾病。

2、代谢和电解质紊乱 ①高钙血症：骨质破坏、甲状旁腺功能亢进等可导致血钙升高、尿钙增加，引起肾小管炎症细胞浸润、肾小管坏死、肾间质纤维化，多见于甲状腺癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等。②高尿酸血症：常见于化疗引起的溶瘤综合征,肿瘤细胞坏死引起血尿酸水平急剧升高,尿酸沉积在肾小管引起梗阻性肾病,对肾脏有直接毒性作用,通过激活免疫反应也可导致肾损害。③低钾血症：部分肿瘤如垂体腺瘤、肾上腺皮质癌、肺癌、胰腺癌、结肠癌等可引起肾上腺皮质激素、肾素、醛固酮水平升高,导致低钾血症,长期低钾血症可引起肾小管上皮空泡变性和肾间质病变。

3、免疫反应肿瘤释放相关抗原诱导体内抗体产生抗原抗体形成免疫复合物，沉积于肾脏引起肾损害，最常见的病理类型为膜性肾病。

4、放疗、化疗、靶向药物及免疫抑制治疗抗肿瘤治疗的铂类、阿霉素类、核苷类似物等药物可引起肾小管间质损伤,放射治疗可引起放射性肾损伤。

5、营养状态肿瘤晚期患者全身器官衰竭、营养不良,有效循环血量降低,肾脏灌注减少引起肾损伤。

三、实体肿瘤患者最常见的肾病病理类型为膜性肾病，占实体肿瘤肾损害的44%～69%。最常见引起膜性肾病的恶性实体肿瘤为支气管肺癌和胃癌，其次为肾癌、前列腺癌和胸腺瘤。部分研究发现结肠癌、胰腺癌、食管癌、肝癌、乳腺癌也可发生肿瘤相关性膜性肾病。其他罕见肿瘤包括肉瘤、睾丸精原细胞癌、肾上腺神经节瘤、脊髓神经鞘瘤和颈动脉体瘤等。

实体肿瘤相关膜性肾病的发病机制包括：针对肿瘤相关抗原产生相应抗体，形成原位免疫复合物沉积在肾小球上皮下；肿瘤抗原释放入血导致抗体产生，形成循环免疫复合物，经循环到达肾小球毛细血管，还有外部因素如病毒感染、免疫紊乱等。

四、肿瘤相关性肾病诊断需符合3项标准：首先肿瘤可通过手术、化疗或其他方法完全清除后，肾病得到缓解；其次肿瘤复发可导致肾病复发；此外要在肿瘤和肾病之间确立病理生理机制，如在上皮下检测到肿瘤相关抗原抗体免疫复合物沉积等。肿瘤相关肾损害的病因复杂，治疗需首先考虑治疗其原发病。

恶性肿瘤得到有效治疗或切除后，多数肿瘤相关肾病能有一定程度的缓解，如尿蛋白减少、肾功能改善等。但需警惕肿瘤化疗、放疗、靶向药物及免疫治疗也可能对肾脏造成损伤，治疗上应注意维持水、电解质、酸碱平衡，防止低钾血症、高钙血症、高尿酸血症等。

我们再看首发肾脏病，如何完善相关检查，才可以尽最大努力做到不漏诊。

按肾病入院，以肾穿刺患者为例：

三大常规:血常规、CRP，尿常规，粪便常规、潜血

血凝常规、D二聚体

血生化：肝功能、肾功能、电解质、血糖、总胆固胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯

尿生化：①24h尿蛋白定量；②尿微量白蛋白/(ACR)；③尿蛋白谐a1微球；④原转铁蛋白；⑤尿N乙酰BD氯基葡萄糖；⑥视黄结合蛋白(尿)；⑦k轻链(尿)；⑧轻链(尿)；⑨尿gu；⑩尿蛋白/肌酐(PCR)；11.尿素、尿酸、尿肌酐(当选择PCR时，无法再选尿肌酐，因项目有重复)；12.尿钾、钠、氯。

肿瘤标志物查：CEA、CA-125、CA-199、CA-153、AFP、psA、TpsA、FpSA(男)、血清铁蛋白、NE特异性醇化酶

甲状腺功能：T3、T4、TSH或者T3、F3、T4、F4、TSH，必要时进行抗体筛查

自身免疫：NA10项、抗核抗体、抗双链DMA抗体(定量)、抗双链DNA抗体(定性)、抗小球基底抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体

特定蛋白检查：M蛋白测定、к-轻链(血)、λ-轻链(血)，补体C3、C4、IgA、M、E、G

感染性指标查：乙肝五项、丙肝抗体、梅毒(特异性抗体和血清反应素、HIV(在自身免疫检查项目中)

若患者存在感染，需检查：痰涂片、痰培养、PCT、血沉

其他：如ASO、RF、心肌损害检查，如CK-MB、肌钙蛋白等，根据情况选择

影像学检查：胸部正侧位片、心电图、腹部超声、泌尿系超声。

友情提示：上述检查务必与家属做好沟通，因为仅这些检查，可能花费几千元，届时再完善肾穿刺病理学检查，1-2万是少不了的，同时兼顾当地的DIP或DRG。

声明：上述情况是针对首发肾脏病患者，查明病因，排查继发性因素进行的，如该患者并非首发肾脏病，以往也进行过系统排查，在检查或检验结果互认的前提下，就没有必要进行大范围的筛查，除非患者原有情况不明，需要复查。@xiaospring @论坛助手