银屑病全身治疗，面对诸多选择该怎么办？

前言

银屑病也叫牛皮癣。虽然世界范围内，中国人的患病率是最低之一。但是，中国的患病总数仍有230万（95%CI：0.9-610万），居世界第三（全世界前7名排序为：美国、印度、中国、德国、巴西、法国、英国）^[1]。

银屑病因为有各种并发症，且提示心脑血管病高危状况，因此其疾病负担并不轻。

随着科技的进步，对银屑病有更深更全面的了解，它的疗效也有革命性进步。

本系列主题是为从基础到临床诊疗细节来全面介绍银屑病的相关知识，从而帮助医生们更好地服务病人。

就如此前所述（参考前文《银屑病分型详解——慢性斑块型银屑病治疗概述》，点击题目可跳转阅读），慢性斑块状银屑病的治疗包括：局部治疗、全身药物治疗和光疗。

选择主要治疗模式是一项个体化决策，需要考虑皮肤受累的范围和位置、疾病并发症、患者的能力和意愿、患者的合并症（如银屑病关节炎）和治疗可行性。

大体上的选择原则如下：

• 当累及体表面积（BSA）＜3%时优选局部治疗，3%～5%也可以选择局部治疗，＞5%应积极考虑全身治疗。
• 当累及某些身体部位（如手掌、脚底、头皮），单独用局部治疗的反应不理想（或副反应偏大），也可以考虑全身治疗。
• 当有银屑病关节炎等全身并发症时，需要全身治疗。
• 全身治疗时，对某些顽固或者残留病灶可联合用局部治疗。

当病人的BSA偏大时，我们优选全身性药物治疗。那为什么不考虑光疗呢？

光疗的利与弊

光疗可以作为局部治疗的一部分；也可以作为全身治疗的一部分。然而，光疗存在如下问题：

• 光疗需要更长的时间才能获得令人满意的反应。
• 光疗需要特定设备，这限制了患者的活动空间，比如，患者难以去旅行。
• 光疗不能治疗伴随的银屑病关节炎等疾病。
• 光疗对间擦部位皮肤、长毛的头皮、手掌或脚底等需要特殊调整，而不能使用普遍的标准光疗。
• 光疗的长期副反应和短期副反应在限制使用。比如，皮肤的光老化现象、皮肤癌风险增加。

实际上，银屑病的光疗在国际上曾经相对常用，但近年来开始减少；而国内银屑病一直以来就较少用光疗。

虽然光疗仍可以作为一种补充手段，但在今天已经相对没过去那么大的意义。

无银屑病关节炎时的全身药物治疗优选

在评价银屑病的全身药物治疗时，我们常常会用到“银屑病面积和严重程度指数（Psoriasis Area and Severity Index，PASI）”这一指标。

表1. PASI评估方法

虽然PASI在临床实践时并不“实用”。但它是药物研究的重要利器。通常来说，我们会根据PASI改善程度分为几个层次来评估。

比如，相对基线的PASI评分，下降了75%则为PASI 75；如下降了90%则为PASI 90；如降低到0，则为PASI 100。

药物临床试验中比较常见的是考察PASI 90和PASI 75的达标率，目前达标率比较高的药物有：比奇珠单抗（Bimekizumab）、依奇珠单抗（Ixekizumab）、瑞莎珠单抗（Risankizumab）、古塞奇尤单抗（Guselkumab）和英夫利西单抗（Infliximab）。

国产1类创新药夫那奇珠单抗PASI 90和PASI 75的达标率也十分优异。最新发表的研究显示，在第12周，夫那奇珠单抗组较安慰剂组显示出更高的PASI 90和sPGA 0/1应答率，以及更高的PASI 75、PASI 100和sPGA 0应答率（研究具体内容可阅读往期文章《JAAD重磅发表！首个国产原研人源化IL-17A抑制剂——夫那奇珠单抗银屑病Ⅲ期研究正式online》）。

值得注意的是，比奇珠单抗因为是同时抑制了IL-17A和IL-17F，其疗效似乎是优于其他的IL-17抑制剂（因为其他药物只抑制了IL-17A），也优于乌司奴单抗（Ustekinumab）、阿达木单抗（Adalimumab）。但是，比奇珠单抗相对其他药物更易诱发念珠菌病。

考虑到起效速度，IL-17抑制剂是最有效的疗法。但是，这类药物可能会诱发炎症性肠病或使其加重的风险。不过，IL-17抑制剂治疗患者新发炎症性肠病的绝对发生率较低（<1%）。

TNF抑制剂需要警惕结核复燃；而且，对于充血性心力衰竭患者和有多发性硬化病史者应谨慎使用。

综合疗效（皮疹清除率、起效速度、药物疗效持续时间）、副反应等因素下，笔者会优选：夫那奇珠单抗、依奇珠单抗。如果不考虑起效速度，则优选瑞莎珠单抗、古塞奇尤单抗。

由于中国结核病的高发病率现状，英夫利西单抗不能像国外那么普遍使用。而且，该药长期使用后，其“抗药抗体”发生率颇高，预计其长期疗效可能未必理想。

对于银屑病关节炎患者的治疗

同时存在慢性斑块型银屑病和银屑病关节炎且需要全身性治疗的患者，在治疗时需要考虑如下因素：

• 累及关节是中轴型为主，还是外周关节；
• 是否合并有炎症性肠病；
• 银屑病的BSA多大；
• 其他合并症（结核感染、心血管风险等等）；

可选的全身药物有很多。从生物制剂（IL-23抑制剂、IL-17抑制剂、TNF抑制剂）到小分子化合物（JAK抑制剂、甲氨蝶呤、环孢素、阿普斯特、德克拉瓦替尼）。但各自存在优缺点和适应人群。考虑到其复杂性，该部分将单独讨论，本次不做详细探讨。

偏好口服药物患者的选择

小分子化合物是可以口服治疗的。一些银屑病患者更偏好口服治疗。而目前主要选择包括阿普斯特（Apremilast）、氘可来昔替尼（Deucravacitinib）、甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）、阿维A酸（Acitretin）、环孢素（Cyclosporine）和JAK抑制剂。

阿维A酸起效速度慢，皮疹清除率低，目前已经不再单独使用。

综合药物疗效（皮疹清除率）和药物副反应，在口服药物里，氘可来昔替尼可能是目前的最优选择。直接的对照研究显示，氘可来昔替尼要稍优于阿普斯特、甲氨蝶呤。然而该药作为新药，其副反应暴露得还不够充分，需要进一步观察。

环孢素和JAK抑制剂的疗效也比较肯定。但环孢素的慢性肾毒性以及偏高的心脑血管病风险让人担忧。而JAK抑制剂在心脑血管病和肿瘤方面的风险也不可忽视。总的来说，这两类药物会作为二线选择。

甲氨蝶呤的疗效数据不如生物制剂、氘可来昔替尼、JAK抑制剂等。但它价格便宜，其心脑血管保护效果得到肯定，并且副反应已被熟知，因此仍是目前的一线优选。另外，甲氨蝶呤是一周一次使用，还有皮下注射剂型可选（相对口服，疗效更好，且副反应似乎更少），因此偏好它是很自然的选择。

银屑病合集：

1，《从希波克拉底到现代：银屑病的历史认知与流行病学》

2，《银屑病发病的多层次剖析：遗传、免疫失调到皮肤炎症》

3，《环境因素与生活方式：银屑病的双重推手——上篇》

4，《环境因素与生活方式：银屑病的双重推手——下篇》

5，《银屑病临床概述：从症状、分型到特殊人群》

6，《银屑病分型详解——慢性斑块型银屑病的临床表现与诊断》

7，《银屑病分型详解——慢性斑块型银屑病治疗概述》

8，《慢性斑块型银屑病的局部治疗（上）》

9，《慢性斑块型银屑病的局部治疗（下）》

10，《直击银屑病：全身性治疗药物概述（上）》

11，《直击银屑病：全身性治疗药物概述（下）》

参考文献：

[1] Parisi R, Iskandar IYK, Kontopantelis E, et al. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ. 2020 May 28;369:m1590.

[2] Uptodate临床顾问.,

[3] Sewon Kang, Masayuki Amagai, Anna L. Bruckner, et al. Fitzpatrick’s Dermatology.（第9版）.

[4] Jean L. Bolognia. Dermatology. 5th Edition - January 20, 2024.

[5] Rook's Textbook of Dermatology. 12 February 2024. DOI: 10.1002/9781119709268.

[6] Yan K, Li F, Xu J, et al. Efficacy and safety of vunakizumab in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. J Am Acad Dermatol. 2024 Sep 25:S0190-9622(24)02887-1.