大咖访谈｜对话杨森教授：银屑病外用药物治疗选择与序贯疗法的应用与优化！

为了给广大青年皮肤科医生更好地指导和分享最新的医学诊疗方案、诊疗思维以及临床经验，中国医药教育协会邀请了国内皮肤科一线专家，在丁香园平台开展关于银屑病、白癜风等皮肤病诊疗的大咖访谈。

此次我们非常荣幸地邀请到了国内皮肤科领域的杰出专家——安徽医科大学第一附属医院皮肤科的杨森教授莅临我们的访谈现场。本期的访谈主题是「银屑病外用药物治疗策略与临床实践」。

Q1：银屑病是一种由遗传和环境等诸多因素共同作用导致的常见皮肤疾病。请您基于疾病特性，为我们介绍几款常用的外用药物？

杨森教授： 针对外用药物，治疗银屑病虽具有一定的局限性，但仍备受患者青睐。一方面，许多患者从心理上认为外用药物相对安全；另一方面，长期的治疗过程使患者对其形成了用药习惯。银屑病作为一种慢性、炎症性、系统性且易复发的疾病^[2]，外用药物的使用^[2-4]主要分为以下三个阶段：

急性期患者皮肤常出现水肿、急性红斑及瘙痒症状。临床上常采用具有安抚、舒缓和抗炎作用的外用药物，旨在缓解急性期水肿性斑块、鳞屑等症状，尽管鳞屑在亚急性期和慢性期更为显著，但在急性期对相关过程进行干预亦十分关键。该阶段患者瘙痒难耐，止痒成为重要的治疗环节之一。

随着病情发展进入亚急性期和慢性期，皮肤以红斑、鳞屑为主，相对急性期稍显干燥，水肿程度减轻。此时，可选用水包油或油包水剂型的药物进行治疗。慢性期是银屑病发展的重要阶段，部分患者此阶段可持续数年乃至数十年，甚至伴随终身^[5]。所以慢性期治疗的关键在于达成既定治疗目标，为患者营造良好的生活环境，从而提升其生活质量。

因此，在亚急性和慢性阶段，患者通常倾向于选择自认为疗效较高、效果较好、能快速达到治疗目标的药物进行治疗。在临床常用药物中，激素药物因其价格相对低廉而成为较为常见的选择，例如丁酸氢化可的松、软性激素、鲁米松、糠酸莫米松以及氟替卡松等。然而，经过一段时间的使用，激素药物的副作用会慢慢显现，如皮肤萎缩、多毛、色素改变以及毛细血管扩张等，且在长期使用后会导致耐药情况的出现。

随着对银屑病治疗研究的深入，在激素药物之后，维生素 D₃ 衍生物（他卡西醇）、钙调磷酸酶抑制剂以及小分子靶向制剂等逐渐成为患者常用的药物选择^[10]。当前，新型药物不断涌现，为银屑病的治疗提供了更多的选择空间，也为优化治疗方案提供了可能。

Q2：他卡西醇作为维生素 D3 衍生物是临床上常用的一种外用药物，常用的治疗方案有哪些？且为何建议银屑病患者采用此方案？

杨森教授：在临床治疗中，我们通常会给予患者个体化治疗。序贯疗法是一种依据疾病治疗进程及药物特性，按特定顺序连续使用不同药物进行治疗的策略^[8]。在疾病治疗期间，当使用一种药物一段时间但疗效不佳时，便更换为另一种药物继续治疗，且在整个过程中治疗持续不间断。

在银屑病治疗中，80% 的患者初期采用激素治疗，但长期使用后易产生耐药性，免疫应答不佳。此时，临床常采用维生素 D3 衍生物制剂或钙调磷酸酶抑制剂进行治疗，例如他卡西醇。这类药物应用较为广泛且不易产生耐药性，其疗效相较于激素更为平稳，能有效缓解患者的疾病症状。此外，患者还可选用焦油类药物辅助治疗，其具有清洁皮肤、促进角质剥脱以及消炎等功效，有助于改善银屑病患者的皮肤状况^[2,6]。若病情仍未得到有效控制，还可进一步探索其他合适的药物选择^[7,8]。

从发病机制来看，维生素 D3 衍生物制剂与钙调磷酸酶抑制剂可与表皮受体（表皮维生素 D 受体）相结合，达到抑制表皮细胞（角朊细胞）的过度增生与繁殖，并抑制局部免疫反应，从而有效控制疾病发展。因此，患者使用一段时间后，可逐渐减少激素用量，过渡到单独使用维生素 D3 衍生物制剂与钙调磷酸酶抑制剂，或少量联合使用皮质激素类外用药治疗^[7,9]。其中，他卡西醇的靶向作用较为显著，在序贯疗法中，对于患者而言，它是主要治疗药物之一。

药物的选择在序贯疗法中是一个原则性问题。若药物选择不当，势必绕「弯路」。若选择得好，药物疗效好，靶向作用明显，患者即可得到良好的治疗效果。序贯疗法对银屑病患者的治疗很重要。若治疗不规律，中途停药等，银屑病则会快速发展；正确采用序贯疗法，患者则可长期保持在较好的治疗状态。临床上不允许患者突然停药、减量或者很快就完全停止用药。因此，我们提倡序贯疗法，让它贯穿患者的整个治疗过程。而外用药是序贯疗法中安全有效的一种。在医生的许可和帮助下，使患者选择有效的序贯治疗药物。

Q3：维生素 D3 衍生物结合激素的序贯疗法作为临床常用且有效的治疗手段，其具体的用药策略是怎么样的？

杨森教授：银屑病从急性期逐渐发展到亚急性期，最后进入慢性期。在这个过程中，有很多药物在序贯疗法里起着重要作用，像维生素 D3 衍生物制剂、激素、钙调磷酸酶抑制剂，民间的硫磺、煤焦油、水杨酸等也在其中发挥作用。但硫磺有味道，水杨酸如果使用不当，会导致皮肤大量剥脱，有一定副作用^[7]。总体来说，维生素 D3 衍生物制剂相对温和，效果较好。

患者用药时，通常从最温和的开始，然后根据病情再使用作用更强的药物。指南建议和临床经验都表明激素的使用最好不超过 4 周，所以序贯疗法中先用激素，尽快起效之后再逐渐使用他卡西醇来替代激素。但实际上，如果条件允许，按照《中国银屑病治疗指南（2023）》^[2]，一开始即可选择维生素 D3 制剂等药物。因为多数病人来就诊时，已经试用很多民间土方、藏方之类的方法。所以要根据患者之前使用药物情况，给出患者靶向作用明确的药物进行治疗。序贯疗法就是在患者前期治疗的基础上，继续优化，给其使用刺激性小、疗效高的药物，这样患者满意度高。

Q4：关于他卡西醇与激素的序贯治疗，它更适用于哪类银屑病患者呢？如果考虑与激素进行序贯治疗的话，应该如何操作？基于临床经验，能否分享一些关于序贯治疗的方法？

杨森：他卡西醇和卡泊三醇作用机制基本一样，都是作用在皮肤的角朊细胞上。角朊细胞有对应的受体，这两种药能和受体结合，抑制皮肤角质细胞增生，皮肤鳞屑减少，炎症也得到缓解^[9,10]。但两者还是有些小区别。他卡西醇进入中国市场早，患者应用早，且临床上观察到他卡西醇刺激性小，局部反应小。卡泊三醇进入中国时间晚，用药经验和时间不长。因此，两者主要是局部反应、进入中国时长和患者接受程度等区别，接受程度和患者长时间接触药物也有关。

参考文献

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