大咖访谈｜对话张学军教授：银屑病长期管理至关重要，外用药物不可或缺！

为了更好地指导和分享给广大青年皮肤科医生最新的医疗研究进展、诊疗思维以及临床经验，中国医药教育协会联合海融制药邀请了国内皮肤科一线专家在丁香园平台开展了关于银屑病、白癜风等皮肤病临床诊疗的大咖访谈。

本期访谈，我们很荣幸地邀请到了国内皮肤科领域的顶尖专家张学军教授，从机制和临床的角度谈一谈银屑病的临床长期管理策略。

Q1：银屑病是一种遗传与环境共同诱发的免疫介导性的慢性、复杂性、炎症性和系统性的疾病，能否谈一谈银屑病的发病机制和复发机制的一些免疫学进展？

张学军教授：针对这一问题，我们将探讨三个主要方面。首先，关于银屑病的定义，我们已经在第九版教科书中进行了更新、完善。

银屑病是一种与免疫系统相关的疾病，同时它也是一种慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。为何强调这四个特性？这是因为它们与临床医生在诊断和治疗过程中所采取的思维方式和逻辑紧密相关。

当医生和患者对银屑病的定义^[1,2]有了清晰的认识后，这将对疾病的预防和治疗产生积极的影响。

• 慢性疾病意味着患者和医生都应认识到这是一种长期存在的状况，并非一朝一夕就能治愈；
• 复发性说明病情有缓解期，但也有复发的可能性；
• 炎症性则是因为银屑病的发生机制与炎症反应密切相关，目前使用的许多药物都是抗炎药物；
• 系统性是指过去治疗银屑病时，往往只关注皮肤症状而忽视了患者可能存在的其他系统性疾病。近年来，皮肤科医生开始关注银屑病患者的全身状况，并发现银屑病与多种系统性疾病共存。

因此，治疗银屑病时，我们不仅要治疗皮肤炎症，还要关注并治疗这些系统性疾病。

在即将于今年（2024 年）下半年出版的第十版教科书中^[2]，银屑病的定义将得到进一步的更新。过去，银屑病被认为是一种难以治愈的疾病，但经过二十多年的深入研究和科技的快速发展，我们对于银屑病的发病机制已经有了比较深入的发现和认识。

2007 年，科学家发现了银屑病的易感基因——白介素（IL）-15，该基因编码的 IL-15 能够刺激 TH17 细胞产生 IL-17。近四五年来，抗 IL-17 单克隆抗体已被用于治疗银屑病，并显示出治愈的潜力。此外，15 年前，我们还发现了 IL-23 和 IL-12 等易感基因，这些发现促使全球科学家和制药企业开发出相应的单克隆抗体药物，如抗 IL-12 和抗 IL-23 的单抗，这些药物与抗 IL-17 的单抗一样，都能有效治疗银屑病。

因此，银屑病现在可以治愈，关键在于我们发现了其发病机制，并通过这些机制研发了一系列治疗药物。在中国，有很多银屑病患者使用生物制剂成功治疗。当然，银屑病仍然是一种复发性疾病，因此在治愈后仍需持续关注以防止复发。此外，对于一些不能使用生物制剂的患者，例如存在感染、结核、肝炎或手术后肿瘤等情况的患者，我们还有口服的小分子药物，如 JAK 抑制剂和 PDE4 抑制剂等，这些药物在生物制剂不适用或产生耐药性的情况下，也用于银屑病的治疗。

总的来说，银屑病的治疗方法主要有外用药物局部治疗、物理治疗、系统性治疗和心理治疗，其中外用药物是治疗银屑病的基本方法之一^[3]，而生物制剂治疗和小分子药物治疗构成了系统性治疗的两个主要方面。

Q2：银屑病是需要长期管理的，那目前热点生物制剂在长期治疗、控制、复发失效、安全等方面的表现如何？长期管理是否仅生物制剂就足以？外用药物在治疗中是否有一席之地呢？

张学军教授：关于银屑病的系统性治疗，涉及全身性的药物治疗和注射，尽管如此，皮肤上的皮疹可能仍然存在，且无法完全清除。因此，对于银屑病的治疗，我们应该根据患者具体病情采用综合的治疗手段，系统治疗和局部治疗都必不可少，生物制剂等治疗手段也不应该过度使用。

银屑病的分类法^[3]指出，手部不包括手指的区域称为手掌，每个手掌占人体体表面积的 1%，若皮疹体表面积不超过手掌面积的三个大小，则为轻度银屑病。在这种情况下，我们认为应优先考虑以外用药物治疗为主。对于皮疹体表面积在三个到十个手掌面积范围内的中度银屑病，以及超过十个手掌面积的重度银屑病^[2]，患者是否需要使用生物制剂，也取决于生物制剂的适应症以及患者的身体情况。我的临床诊疗经验来讲，对于一些局部问题，如头面部银屑病、躯干小范围银屑病以及皱褶部位银屑病，或者复发性的轻度银屑病，可以通过外用药物进行治疗和长期控制。 

在银屑病治疗中，医生要遵循治疗指南。2023 版的治疗指南由我组织制定，其中明确阐述了在何种情况下应使用生物制剂、小分子靶向药物以及外用药物。银屑病的外用药物治疗中，药物主要分为三类：一类是含有激素的药物，一类是非激素类药物，主要有维生素 D3 衍生物等。这些药物在银屑病的局部治疗以及病情的长期控制中发挥着重要作用。

在银屑病的治疗过程中，要根据患者的情况决定治疗方案，做到个体化治疗。同时，我们也在向所有中国医生强调，在目前的治疗手段中，外用药物总体而言更为经济。因此，对于一个慢性复发性的疾病，外用药物在治疗中具有不可替代的地位。

Q3：您在银屑病的机制研究和临床诊疗方面拥有丰富的经验。请问，在银屑病的长期维持治疗中，您能否分享一些用药经验？同时，对于外用药物在银屑病整体病程管理中的长期应用，您有何建议？

我们近期制定了两项指南和两项共识。其中，《中国银屑病治疗指南（2023 版）》已经发布。

银屑病是一种慢性、复发性、炎症性及系统性疾病。鉴于其慢性特性，患者需要终身预防和慢性病管理。银屑病作为系统性疾病，伴随一系列全身性疾病，有时全身症状严重而皮损轻微。为此，我们制定了两个专家共识：一是慢性病管理共识，二是共病管理共识。这两个共识表明，银屑病已进入可治愈时代。但治愈并不意味着停药后不会复发，因此，关键词在于慢性、复发性。应对策略是长期慢性病管理，每位医生都应承担起这一责任和义务。中华医学会皮肤性病分会下设银屑病专委会，全国有约千家银屑病专病门诊，这些门诊的职责之一就是对所有就诊患者进行慢性病管理。

此外，应根据患者情况进行跟踪性治疗。目前的系统治疗方案包括生物制剂和小分子靶向药物，生物制剂适用于皮损面积较大的患者，对于不适合生物制剂的患者，则采用小分子靶向药物，这两种均属于系统治疗，在系统治疗的同时，局部治疗也不可忽视。局部皮肤治疗时，外用药物不可或缺。在使用生物制剂的同时，外用药物可以加速皮损的愈合。生物制剂的疗效有快有慢，一般疗程需四个月以上。在此期间，若皮损未见明显改善，可能需要继续使用生物制剂，并结合使用激素类或非激素类外用药物，以尽快清除皮损，实现对患者的快速治愈。因此，外用药物是不可替代的。

参考文献

[1].《皮肤性病学》（第九版、第十版）人民卫生出版社

[2]. 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南（2023版）[J]. 中华皮肤科杂志，2023，56(07):573-625.

[3]. 人民卫生出版社《银屑病解读》主编张学军，副主编史玉玲、崔勇、杨春俊