大咖访谈｜对话史玉玲教授：重视银屑病复发和长期管理，用好外用药这一经典“武器“

为了更好的指导和分享最新的医疗研究进展、诊疗思维以及临床经验给广大青年皮肤科医生，中国医药教育协会邀请了国内皮肤科一线专家，在丁香园平台开展关于银屑病、白癜风等皮肤病诊疗的大咖访谈。

今天我们很荣幸地邀请到了国内皮肤科领域的顶尖专家上海市皮肤病医院的副院长史玉玲教授光临我们的访谈间，本期的访谈主题是「银屑病复发情况及长期管理经验」。

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银屑病的复发情况与临床表现

Q1：银屑病作为一种具有复发性的疾病，给患者带来了严重的困扰。能否请史教授结合多年的临床经验，具体谈一谈银屑病的复发情况以及它的临床表现呢？

史玉玲教授：银屑病是免疫介导的皮肤病，也是在遗传因素的基础上，多种环境因素共同作用的一种慢性、炎症性皮肤病^[1]。实际上，我们之所以称银屑病为慢性病，是因为它具有复发的特性。因此，银屑病是一个终身性的疾病，目前临床仍然无法治愈。

尽管目前我们有很多创新药物，包括生物制剂、小分子药物，这些药物可以有效清除银屑病的皮损，但是生物制剂一旦停药或者即使规律使用，依然可能会出现疗效衰减^[2]。换言之，复发是难以避免的。因此，在患者首次就诊时，我总是会开展充分的患者教育，告知他们银屑病将伴随终生，当前目标是希望通过药物治疗，将病情控制在最低的发病状态，延缓复发，但复发问题目前仍有待解决。

就临床表现而言，银屑病的诊断相对简单。其主要特征是红色的丘疹或斑块上覆盖着多层银白色鳞屑^[1]。临床上常采用一种重要的检查方法——鳞屑刮除法，即使用棉签棒背面轻轻刮拭，鳞屑容易脱落，继续刮拭则会露出半透明的薄膜和点状出血。好发部位主要在头皮、四肢的伸侧、骶尾部等。这些部位鳞屑的产生也提示我们银屑病的可能性。

然而，在临床上，银屑病的误诊情况并不少见，尤其是头皮银屑病常被误诊为脂溢性皮炎。此外，一些特殊部位如腋窝、腹股沟的银屑病有时会被误诊为股癣或湿疹。因此，对于不典型的银屑病病例，临床上需要进行鉴别诊断，必要时还需进行病理活检以辅助诊断。鉴于银屑病涉及不同年龄层、特殊部位和人群，我们仍需要进一步研究，以提高诊断的准确性。

特殊部位银屑病的用药建议

Q2：史院长刚才讲到了特殊部位银屑病，比如脸部、头皮、腋下、掌跖还有生殖器。对于这些患者，您有何用药建议呢？

史玉玲教授：随着针对不同治疗靶点的众多药物的出现，如白介素（IL）-17 抑制剂、IL-23 抑制剂、TNF-α 抑制剂等，其能够有效清除大部分银屑病患者的皮损。然而，一些特殊部位银屑病的治疗仍然具有挑战性，例如面部、头皮、外生殖器、掌跖和指甲等。这些部位的病变不仅给患者造成了生理上的困扰，也带来了沉重的心理压力。例如，患者常常羞于提及外生殖器部位的病变，但这一特征确实存在，且影响患者的生活质量。因此，现在医生通常会主动询问患者特殊部位的情况，并在治疗时进行综合考虑。

当银屑病仅限于头皮区域时，常可以通过外用药物得到有效控制。目前市场上有多种外用药物可供选择，包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素 D3 衍生物、维生素 D3 衍生物与激素的复合制剂、外用维 A 酸类药物等等。这些药物能够有效针对局部症状发挥作用。因此，如果情况允许，我们建议优先考虑使用外用药物，因为它们是银屑病治疗的基石。必要时，生物制剂或小分子药物可以作为后续治疗方案^[1]。

当发生于面部、外生殖器部位、腋下等敏感皮肤，我们也建议采用钙调磷酸酶抑制剂以及他卡西醇这类维生素 D3 的类似物^[1]，但鉴于卡泊三醇的刺激性相对较大，不建议用于面部、皮肤褶皱部位等^[3]。至于指甲问题，由于其特殊性，处理起来较为棘手。当多个指甲受到影响时，可能需要考虑使用生物制剂或小分子药物来有效解决问题。

传统疗法的临床应用价值

Q3：在今年的皮肤病大会上，我有幸聆听您的介绍，了解到银屑病治疗是一个轮回。随着生物制剂时代的到来，许多传统疗法似乎又重新回到了大家的视野中。您能否列举一些传统疗法，并分享一下您对它们在生物制剂时代中的临床应用价值的看法？

史玉玲教授：实际上，不仅在中国的会议上，还有今年在美国圣迭戈举办的美国皮肤病学会（AAD）年会上，专家学者都将传统疗法作为一个关键议题进行了深入探讨。

在生物制剂时代，我们积累了丰富的治疗经验。然而，我们也观察到，不论是生物制剂还是小分子药物，一旦中断治疗，病情复发几乎是难以避免的。因此，在缺乏治疗方案选择的情况下，我们可能会重新考虑传统药物的使用。例如甲氨蝶呤（MTX），其疗效好。目前还有皮下注射的剂型，每周仅需注射一次，用药后 24 小时补充叶酸。但要确保患者的肝肾功能、血常规均无异常，并且每三个月进行一次规律的随访，其可以帮助许多患者长期维持良好的状态，持续时间可长达 5 年甚至 10 年。此外，这种疗法经济实惠。对于那些对生物制剂应答不佳的患者，重新使用 MTX 往往也能取得良好的效果。

在光疗领域，我们也持续投入了高度的关注，并已发表多篇相关文章。针对中国患者，我们建议提升 20% 的剂量^[4]，这种疗法不仅能迅速发挥疗效，同时副作用在患者可承受范围内。光疗采用的是大约 311 nm 的窄谱中波紫外线^[4,5]，尽管可能会引起皮肤色素沉着和轻微的光老化，但总体而言是比较安全的。

因此，光疗、MTX 以及阿维 A，这些药物在基层医院中都是不错的选择。尽管这些治疗可能会导致口干、皮肤粘腻和干燥，以及对血脂、肝肾功能产生轻微影响，但总体而言，其安全性相对较高。

虽然现在的药物选择很多，但临床应根据患者的个体情况来定制治疗方案。同时，我们也不应忽视传统治疗方法和外用药物的价值。

在使用生物制剂治疗银屑病的过程中，许多患者仅有比较小的区域（如轻度银屑病 BSA < 3%）出现皮损，即使这仅占全身面积的 1%，患者却依旧难以忍受，要求更换药物。但我们通常不建议频繁更换药物，这不仅会导致后期无药可用，而且更换药物并不一定更有效。因此，我倾向于增加外用药物的使用，以加强治疗效果。在不同阶段、不同年龄以及特殊人群银屑病患者的治疗中，外用药物都是基础用药。我们应当坚持使用外用药物，并大力推广，以确保治疗的安全性并节约经济成本。

他卡西醇在银屑病长期管理中的潜力

Q4：银屑病实际上是一个需要长期管理的疾病。在这一漫长的治疗过程中，您如何看待他卡西醇软膏这类外用药在长期管理中的潜力？

史玉玲教授：在银屑病漫长的治疗和管理过程中，外用药物是基础用药，我们认为，维生素 D3 衍生物，例如他卡西醇和卡泊三醇，可以成为银屑病治疗的首选外用药物之一。这类药物不含激素，如他卡西醇，不仅适用于面部及全身各个部位，相对安全，而且其疗效也相当显著。

在生物制剂时代，尽管生物制剂能够清除大部分皮损，减少了外用药物的需求，但并非所有患者都能实现皮损的完全清除，继续使用外用药便尤为重要，它能够确保治疗的安全性并有效控制皮损的炎症。因此，外用药在银屑病长期管理中的作用不容忽视。

在银屑病患者群体中，准确的诊断至关重要，以避免误诊的发生。对于轻度银屑病，我们应当以外用制剂为主，并确保患者理解这些药物的安全性及其作为治疗手段的重要性。只要外用药物能够有效控制病情，我们应尽量避免采取系统治疗，这是基于对患者安全性的考虑。当病情发展至中重度时，临床考虑系统治疗，同时可结合外用药物进行治疗^[1]。

因此，外用药物是治疗的基础，具有极其重要的地位。我们也期望市场上能够提供更多外用药物，包括各种不同的剂型，为银屑病患者提供更广泛的选择。

参考资料：

[1] 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南（2023版）[J]．中华皮肤科杂志，2023, 56（7）：573-625.

[2] 中华医学会皮肤性病学分会, 等. 中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）[J]. 中华皮肤科杂志, 2021, 54(12): 1033-1047.

[3] 卡泊三醇药品说明书

[4] 崔欣,张恩虎. 窄谱中波紫外线治疗银屑病的机制与临床应用 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2004, (11): 55-56.

[5] 曾悦,邹先彪. 银屑病紫外线治疗新进展 [J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2023, 15 (05): 25-31+4.