重温重症患者能量和蛋白摄入计算

一、能量目标

1.使用间接测热法进行能量目标计算时,每日目标随危重患者情况变化而变化。与使用预测方程法相比，使用间接测热法患者的平均摄入量更高,短期病死率更低;但二者在菌血症、肺炎、尿路感染、机械通气 时间、总住院时间、重症监护病房(ICU)住院时间等方面差异均无统计学意义

2.在条件允许的情况下,建议使用间接测热法确定危重患者能量目标。

3.在无法应用间接测热法的情况下,对于留置肺动脉导管,或采用机械通气且呼吸机具备相应测量程序的危重者,可使用肺动脉导管的氧气消耗量(VO2)或呼吸机的二氧化碳产生量(VCO,)来评估能量消耗;但该方法不适用于接受体外膜肺氧合(ECMO)的患者

4.在无法应用间接测热法和VCO₂评估法的情况下,可通过Harris-Benedict公式、宾州州立大学能量方程和Miin-StJeor公式等预测方程计算能量需求目标,但与间接测热法相比存在误差。

5.宾州州立大学能量方程能相对准确地预测危重患者静息能量消耗(REE),可应用于所有机械通气患者;Miffin-St.Jear公式可用于预测自主呼吸重症患者REE 。

6.不具备使用间接测热法和VCO2评估法的条件,以及预测方程的专业知识,可采用基于体质量的用简单计算公式法计算能量摄入量,目标为25 ~ 30 kcal/kg/d。

二、剂量体质量

7.入院时应测量体质量,如无法测量则使用最近或估计的体质量

8.经过强力容量复苏的危重患者或存在明显液体潴留时,临床医生应用干体质量或正常体质量来计算目标能量

9.建议基于剂量体质量计算热量和蛋白质摄人目标,并根据危重患者体质量指数(BMI)确定剂量体质量。体质量正常(BMI为18.5-24.9kg/m)或者超重(BMI为25.0-29.9kg/m)的危重患者,建议以当前体质量作为剂量体质量。

10.体质量低下的危重患者(BMI<18.5kg/m),建议将当前体质量作为初始剂量体质量,在病情稳定后增加热量以尝试增加体质量

11.肥胖危重患者(BMI为30.0~50.0kg/m2),建议以当前体质量作为剂量体质量,并将热量摄入目标调整为11 ~ 14 kcal /kg /d

12.严重肥胖危重者(BMI>50.0kg/m2),建议以调整体质量 : 标准体质量+0.4x(超重体质量作为剂量体质量,热量摄入目标调整为22~25kcal/kg/d

13.根据中国肥胖标准(BMI<28.0kg/m为非肥胖,BMI≥28.0kg/m为肥胖),确定我国肥胖危重患者能量摄人剂量体质量能量摄人目标

14.在启动营养治疗前确定相应的能量目标,每周评估≥1次

15.急性疾病早期,允许性低热量喂养有益于危重患者预后

16.如使用间接测热法评估危重患者能量摄入目标,可在急性疾病早期逐步实施等热量喂养而非低热量喂养

17.如使用预测方程法评估危重患者能量摄入目标,可在急性疾病早期(3d内)应用低热量营养支持治疗(低于目标能量的70%);如胃肠功能耐受,3d后能量摄人可逐步提高至目标能量的80%~100%

18.如用简单计算公式评估危重患者能量摄人目标,早期热量目标可设置为8-10 kcal.kg.d,5-7d后调整为18~25kcal.kg.d

三、蛋白质摄入

19.可根据血尿素氮(BUN)损失或去脂体质量(使用CT或其他工具测量)评估蛋白质摄入目标

20.如果无法测定BUN损失或去脂体质量,非肥胖患者可基于实际体质量采取简易公式法计算蛋白质摄人量，目标1.2-2.0g/kg/d

21.肥胖患者(30.0 kg/m≤BMI<40.0kg/m)和严重肥胖患者(BMI≥40.0kg/m)可基于调整体质量,分别给2.0g/kg/d 和 2.5g/kg/d

22.早期从75%目标蛋白质摄人量开始实施,4~7d达到100%目标蛋白摄人量

24.危重患者血糖高[>10 mmol/L且RI>4U/h,P<0.65 mmol/L)时， 蛋白质/氨基酸应减量