中国神经外科重症患者营养治疗专家共识2022

神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等 疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械 通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应 激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾 病。以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感 染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。

一、神经外科重症患者营养评估

（一）营养状态的评估指标

神经外科重症患者的营养状态尚缺乏经过验证的精准评估指标和方法。由于患者液体管理的 因素，体质量和体质指数（body mass index，BMI）并不能准确反映营养不良。在神经外科重症患者中，传统的血清白蛋白和前白蛋白水平不是营养状况的精准指标，数值的降低还体现炎症急性期血管通透性的增加和肝脏蛋白质合成顺序的重排。此外，神经外科重症患者相对其他重症患者肌肉运动更少，在相对较短的时间内可能会丢失大量的瘦体质量。这种肌肉损失与住院时间延长有关， 并会影响功能，增加病死率 。因此神经外科重症 患者营养状态的评估应更重视肌肉质量的评估。肌肉的测量有超声、CT、生物电阻抗等方法。

其他指标如降钙素、C 反应蛋白（C‑reactive protein，CRP）、白细胞介素（interleukin，IL）‑1、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、IL‑6 和瓜氨 酸目前仍处于研究阶段，尚不明确其在营养状况评价中的作用。 

推荐建议 1：神经外科重症患者的营养状态尚 无精准验证的评估指标和方法。体质量、BMI、血清白蛋白和前白蛋白水平是临床常用指标，但单一指标均不能很好反映个体营养状态，需进行综合判断。在神经外科重症患者的营养状态评估中应更 加重视肌肉质量的评估，瘦体质量的丢失与预后相 关，超声和 CT 在未来有可能成为评估肌肉质量的 有效工具。

（二）营养风险筛查的时机和方法

重症患者的预后不良与危重病引起的全身炎 症 反 应 综 合 征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）有关，而炎症会导致营养状况恶化 和营养不良。神经外科重症患者除其他重症患者代谢特点外，还具有专科的特殊性，如意识障碍、吞 咽障碍、运动功能障碍、高代谢、机械通气、基础疾 病多等。以上均可导致营养不良高风险，产生不良 临床结局。因此神经外科重症患者应尽早进行营养风险的筛查。微型营养估（mini‑nutritional assessment， MNA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）、危重患者的营养风险（the nutrition risk in critically ill， NUTRIC）和主观整体评估（subjective global assessment，SGA）等均是评估营养风险的工具。但目前仅NRS2002 和NUTRIC评分可用于确定患者营养状况和疾病严重程度，最近的随机对照研究中已被应用于定义营养风险。

推荐建议 2：神经外科重症患者应尽早（进监 护室48 h以内）进行营养风险筛查。 

推荐建议 3：NRS2002 和 NUTRIC 评分可作为营养风险筛查的工具，但仍需要进一步的验证。

（三）营养消耗的评估方法 

神经外科重症患者的营养消耗需要根据患者全身情况、自身营养状态及所处疾病时期等因素个体化决定。理想化的状态是能够采用床旁、无创、 实时连续方式对患者的能量代谢进行测定，间接测热法是测定能量消耗（energy expenditure，EE）的金标准。对神经外科重症患者，躁动、发热、使用镇静药物 、吸氧 、机械通气条件［如呼气终末正压 （positive end‑expiratory pressure，PEEP）>10 cmH2O， FiO2>80%］、使用透析或持续肾脏替代治疗等因素可影响间接测热法的可靠性和可行性。目前在国内绝大多数医疗机构难以实现。机械通气的患者还可通过呼吸机推算的二氧化碳生成量来测定 能量消耗（resting energy expenditure ，REE）［REE （kcal/d） =8.19× VCO2 （ml/min）］（1 kcal=4.2 kJ）。另外，临床工作中常采用美国肠外和肠内营养学会/危重病医学会营养 指 南（2016）（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/Society of Critical Care Medicine， ASPEN/SCCM）推荐的公式进行估算（表1） 。

蛋白质的消耗可通过氮平衡公式：氮平衡 （g/24 h）= 摄入蛋白质（g/24 h）/6.25-［尿液中的尿 素氮（g/24 h）+4］进行评估。

推荐建议 4：在有条件的医疗机构推荐采用间接测热法进行能量消耗的评估；基于重量的公式法 可作为临床中常用的替代估算方法。

二、神经外科重症患者营养目标

（一）营养治疗的能量目标

神经外科重症患者可能在疾病早期处于应激高代谢状态，部分患者因脑损伤或者手术出现中枢性高热、肌张力增高、强直等交感神经兴奋性增高， 导致基础代谢增加。在镇静镇痛治疗管理下，代谢率也可能明显下降，尤其是严重颅内压增高患者使 用深度镇静或亚低温治疗时，代谢率仅为非低温患者的 60%~70%，在计算患者的营养目标时都应加以考虑。推荐基于神经外科重症患者营养消耗的水平来设立营养治疗的目标。

虽然间接测热法能更准确地测量营养消耗，但目前并未普及，国内普遍采用的是简单易用的预测公式法。

推荐建议 5：如果采用间接测热法评估患者的能量消耗（EE），急性期（1~3 d）可进行低热量营养 （不超过 70% EE）；3 d 后可增加到 EE 测量值的 80%~100%。 

推荐建议 6：如果采用预测公式法，7 d 内进行低热量营养（不超过70% EE值），7 d后逐渐增加到等热量营养［25~30 kcal·kg-1 ·d- （1 1 kcal=4.2 kJ），体质量按IBW计算］。 

推荐建议7：对严重营养不良的患者需注意预防再喂养综合征，如果出现血磷<0.8 mmol/L时即应引起关注，<0.5 mmol/L时即应立即治疗，并减少能量的供给。

（二）营养治疗的蛋白目标 

神经损伤后的高分解代谢状态与显著的蛋白水解和肌肉丢失相关，导致机体对蛋白质的需求增加，因此一般认为神经外科重症患者较其他重症患者有更高的蛋白需求。但目前仍不清楚最佳蛋白质目标应该是多少，也不清楚达到蛋白质能量目标的最佳时机。根据既往的推荐意见，患者可按照 1.2~2.0 g· kg-1 ·d-1 补充蛋白质［30］ ，其中超过 50% 应来源于优质蛋白质，并可通过氮平衡公式：氮平衡 （g/24 h）= 摄入蛋白质（g/24 h）/6.25-［尿液中的尿 素氮（g/24 h）+4］进行评估且需持续监测。高蛋白质供给与氮平衡改善相关。

推荐建议8：现有证据不能给出最佳蛋白质目标 的推荐以及达标最佳时机的推荐，神经外科重症患者 可在急性期将蛋白质目标设定为1.2~2.0 g· kg-1 ·d-1 。

（三）营养治疗的碳水化合物及脂肪目标

推荐建议 9：神经外科重症患者进行肠内营养时，建议碳水化合物供能比不超过60%，最佳脂肪摄入量尚不明确，建议根据血甘油三酯水平和肝功能情况调整。肠外营养时，建议葡萄糖的用量不应超 过 5 mg·kg-1 ·min-1 。静脉脂质（包括非营养性脂质来源）不应超过1.5 g·kg-1 ·d-1 ，应避免脂质超负荷。

三、神经外科重症患者肠内营养治疗

（一）肠内营养治疗的启动时机

推荐建议 10：对神经外科重症患者，在血流动力学稳定情况下，应早期（入监护室 24~48 h以内） 启动肠内营养治疗。

（二）肠内营养治疗的配方选择

推荐建议 11：神经外科重症患者肠内营养治 疗可选择整蛋白营养剂型，对于胃肠功能损伤的患者，可选择短肽剂型。 

推荐建议 12：对于糖尿病或者高血糖患者，选用糖尿病剂型肠内营养配方有助于改善急性期血糖控制。 

推荐建议 13：对于感染风险较高的患者，可选择使用免疫调节型肠内营养配方。 

推荐建议 14：对于持续腹泻的神经外科重症患者，可考虑使用含膳食纤维的混合配方。

（三）肠内营养治疗的喂养途径及喂养方式

推荐建议 15：经鼻胃管喂养为肠内营养的首选途径。对于经鼻胃管喂养不耐受、有高误吸风险 的患者，有条件的中心可行幽门后喂养。

推荐建议 16：神经外科重症患者推荐使用持 续泵入的方式进行肠内营养。

（四）肠内营养治疗期间血糖的监测及处理策略

推荐建议 17：不论是否有糖尿病病史，神经外 科重症患者启动营养治疗后应进行血糖监测，不稳 定期频率不低于4 h一次，稳定后可降低频次。 

推荐建议18：血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L， 当血糖水平超过 10.0 mmol/L 时，应给予胰岛素治 疗。急性期建议使用胰岛素泵，稳定期可使用长效 胰岛素替换胰岛素泵控制血糖。

（五）肠内营养治疗期间腹胀的监测及处理策略

推荐建议 19：推荐测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法作为神经外科重症患者常规评估腹胀的方法。 

腹胀的定义：清醒患者为主诉腹部有胀气感， 或者体格检查有腹部膨隆，叩诊呈明显鼓音，触诊较硬、移动度降低、紧张度增高或 3 h 内腹围增加 3 cm或3 cm以上。

监测及处理策略：神经外科重症患者往往伴有意识障碍，因此需要通过测量腹围值或腹部 深、浅触诊的方法对腹胀进行评估。监测频率应取决于患者的喂养情况 ，但建议不少于每天1 次 。

方法：腹围测量采用软尺，测量的起点是受 试者的肚脐，腰部做标记后在每次呼气时在相同 的地方测量腰围，3 h 内腹围增加 3 cm 及以上认 为出现腹胀；用浅触诊和深触诊评估腹胀时，通 过施加足够的压力，使浅触诊形成 1~2 cm 的凹 陷，深触诊形成 2.5~7.5 cm 的凹陷。如果腹部柔 软、活动、不紧张，则认为没有腹胀；腹部坚硬则 认为腹胀。

推荐建议 20：神经外科重症患者发生腹胀后， 推荐对患者进行IAP监测及GRV监测，每4~6小时 监测一次。当 IAP 12~15 mmHg 时，可以继续进行 常规肠内营养；IAP 16~20 mmHg时，应采用低速滋 养型喂养；当 IAP>20 mmHg 时，则应暂停肠内营养 。当 GRV 超 过 200 ml 可低速肠内喂养 ，当 GRV>500 ml时应暂停肠内营养。

（六）肠内营养治疗期间腹泻的监测及处理策略

推荐建议 21：推荐使用腹泻评分图表工具对 腹泻进行评估。 

《中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症 预防管理专家共识（2021 版）》推荐采用 Hart 腹泻 计分法（表 2） 。Hart 腹泻评分表对 9 个分类进行赋值，其总分是当天每次排便的分数之和，每 次 排 便 均 按 此 表 进 行 评 分 ，若 24 h 累 计 总 分 ≥12 分则判断为腹泻 。该表使用简单，目前 是国内护理领域评估肠内营养患者腹泻情况最 常用的工具。

处理：肠内营养相关腹泻并发症由多因素造成，包括营养液的种类、肠内营养方式及途径、肠内 营养开始及持续时间、肠内营养输注的速度与量、 肠道应激反应、营养制剂被污染等。早期识别肠内 营养并发腹泻的危险因素，建立防范或预警机制， 从而进一步降低腹泻发生率，可以改善患者的临床结局。

推荐建议 22：肠内营养操作过程中应注意无 菌操作原则，推荐使用胃肠营养泵进行匀速加温 泵入。 

推荐建议 23：不建议单纯因为腹泻而暂停肠内营养使用，可采用低速喂养的方式，并针对病因 进行止泻治疗。

（七）肠内营养治疗期间误吸风险的监测及预防

误吸是指进食或非进食时，吞咽过程中数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下呼吸道的过程。 

误吸的风险因素有：高龄（>70 岁）、鼻胃管肠 内营养喂养、机械通气、吞咽功能障碍、意识丧失/ 下降、声门或贲门关闭功能不全、合并神经系统或 精神类疾病、使用镇静或肌松药物、院内外转运等。神经外科重症患者具有多重误吸的高风险因素，是误吸高风险人群，需要进行误吸风险的评估（表 3） 和预防。高误吸风险定义为：神志障碍、胃潴留、连续镇 静/肌松、肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状况。评价标准：10~12分为低度危险；13~18分为中 度危险；19~23分为重度危险。评估要求：入院（转入）、手术（介入）、病情变化 （护理级别更改为上一级、医嘱变更饮食）时；评分 10~18分（低中度危险），每周评估1次误吸风险；评 分≥19分（重度危险），每日评估1次误吸风险。

预防误吸措施：1.建议医务人员在建立人工气道时，采用带锥形或圆锥形气囊的气管导管来预防误吸。2. 推 荐 将 气 管 导 管 的 囊 内 压 维 持 在 25~ 30 cmH2O，每隔 6~8 小时重新手动测量气囊压，并 及时清理测压管内的积水，当患者体位改变后，宜 重新测量气囊压。

3. 推荐对气管插管患者常规执行声门下分泌物引流技术，以预防误吸，进而降VAP的发生率。 

4. 推荐对 ICU 机械通气患者和（或）肠内营养支持患者采取半卧位（床头抬高 30°~45°）来预防误吸。 

5.如果风险很高，使用幽门后/小肠喂养。

6.对于机械通气患者，推荐根据患者的胃肠耐 受性动态调整肠内营养的量及速率来减少 GRV， 进而减少误吸的风险。

7. 对于误吸高风险患者，推荐每 4 小时监测 1 次 GRV，有条件的情况下，可采用床边胃超声监测评估GRV。 

8.对于误吸高风险患者，建议使用促胃肠动力 药，如甲氧氯普胺、红霉素；或止吐药，如甲氧氯普胺；或抗反流药物，如枸橼酸莫沙必利片，来防止误吸。 

9.对于误吸高风险的脑卒中患者，建议使用血管紧张素转化酶抑制剂促进咳嗽和吞咽反射，进而减少误吸。 

10.推荐在病情允许的情况下尽可能降低患者 的镇静/镇痛水平，并尽量减少 ICU 患者外出诊断检查的程序。 

11.不建议将蓝色食用色素和任何染色剂以及葡萄糖氧化酶试剂条作为判断肠内营养误吸的标志。

推荐建议 24：神经外科重症患者在入院（转 入）、手术（介入）、病情变化（护理级别更改为上 一级、医嘱变更饮食）时进行误吸风险评估；低中度危险患者每周评估1次误吸风险；重度危险患者每日评估1次误吸风险。 

推荐建议 25：神经外科重症患者肠内营养治疗时建议采取预防误吸措施。

（八）肠内营养治疗期间胃肠道功能评估

推荐建议 26：推荐肠内营养耐受性评分表作 为评估患者胃肠耐受性的工具。

在肠内营养过程中，可以使用肠内营养耐受性 评分表（表4）评估患者的喂养耐受情况。 

胃肠功能评估：（1）胃肠功能正常：0分；（2）胃 肠功能轻度损害：1~2 分；（3）胃肠功能中度损害：3~4分；（4）胃肠功能重度损害：5分及以上。 

在进行肠内营养过程中出现喂养不耐受时，需要每6~8小时评估1次患者的肠内营养耐受性评分表，根据评分结果进行肠内营养输注调整：（1）评分增加为≤1分：继续肠内营养，增加速度；（2）评分增加2~3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度， 对症治疗；（3）评分增加≥4 分或总分≥5 分：暂停肠内营养，并做相应处理

四、神经外科重症患者肠外营养治疗

（一）肠外营养治疗的启动时机 

神经外科重症患者肠内营养受诸多因素影响，有时难以达到营养目标。当肠内营养不能达到营养目标时，若患者处于长期营养缺乏的状态下，补充肠外营养是没有争议的。然而，补充肠外营养的最佳启动时机却存在争议。

推荐建议 27：在最大化的肠内营养策略下仍不能达到营养目标（间接测热法为80% EE，预测公式法为 60%）的神经外科重症患者，7~10 d 后可考虑启动肠外营养。不建议提前启动肠外营养治疗。

（二）肠外营养治疗制剂的选择

推荐建议28：复合肠外营养与预混的肠外营养对于需要补充肠外营养治疗的患者均可以满足其基本需要。预混的肠外营养其血液感染率较低，安全性高，可作为首选。对于需要补充更多的电解质或 者对营养需求更高的患者，可选择复合肠外营养进行个性化的肠外营养。

（三）肠外营养治疗的终止时机

推荐建议 29：建议对没有肠内营养禁忌证的接受肠外营养治疗的神经外科重症患者，应努力转变为肠内营养治疗，随着肠内营养的加量，相应地应减少肠外营养的能量，直至肠内营养达到能量目 标的60%时，可选择终止肠外营养。

五、神经外科重症患者营养治疗添加剂的使用

推荐建议 30：提供微量营养素是营养治疗的 重要组成部分。神经外科重症患者进行肠外营养时，应每天单独添加微量营养素（即微量元素和维生素）。 

推荐建议 31：抗氧化的微量营养素作为抗氧化剂使用时需要较高剂量，在证实严重缺乏前不应常规应用。

推荐建议32：证实维生素D缺乏（25‑羟基维生 素 D<12.5 ng/ml或 50 nmol/L）的神经外科重症患者 需要补充维生素 D3 治疗，治疗时建议给予负荷量 （单次 50 000~600 000 单位维生素 D3）后再进行营养剂量（DRI 600单位）治疗。

推荐建议 33：神经外科重症患者肠内营养治 疗蛋白达标情况下不需要再额外补充GLN；重型颅 脑外伤患者，出现血浆 GLN 水平降低时可考虑补 充 GLN；对于采用标准全肠外营养的患者，注意补 充 GLN。合并肝肾衰竭的患者，不建议额外补充 GLN。

推荐建议 34：神经外科重症患者肠内营养不 建议常规添加 EPA/DHA 或采用高剂量富含 ω‑3脂 肪酸的肠内配方制剂。 

推荐建议 35：神经外科重症患者进行肠外营 养治疗时可选用富含 EPA+DHA 的脂肪乳剂（鱼油 剂量0.1~0.2 g·kg-1 ·d-1 ）。

六、神经外科重症患者特殊情况下的营养治疗

推荐建议 36：如果休克未得到控制，血流动力 学和组织灌注目标未达到，建议推迟肠内营养，但 在血流动力学初步稳定后（血管活性药物稳定或减 量），应立即开始低剂量肠内营养。

推荐建议 37：肠内营养是预防应激性溃疡和 上消化道出血的保护因素，对应激性溃疡患者建议早期使用肠内营养。对上消化道出血患者，建议出 血停止后24~48 h可进行肠内营养。

推荐建议38：亚低温治疗时可进行低剂量（75%） 肠内营养喂养，复温后逐渐增加剂量。亚低温治疗期 间应更积极地采用改善胃肠道耐受性的方案。

推荐建议 39：不建议单纯因俯卧位通气而停 止肠内营养治疗，注意采取改善喂养耐受性的 措施。

推荐建议 40：神经外科重症患者单纯机械通气状态不建议延迟启动肠内营养。

推荐建议 41：神经外科重症患者镇静镇痛下 可采用较低的热量喂养。

七、神经外科重症患者营养治疗过程中的流程管理

推荐建议 42：在神经外科重症患者营养治疗 过程中推荐应用流程管理。

八、神经外科重症患者营养治疗过程中的护理

推荐建议 43：推荐护理作为神经外科重症患者营养治疗团队的重要组成部分。