阑尾手术的治疗进展 — 从腹壁瘢痕到完美无“痕

阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约5-10厘米，直径0.5-0.7厘米，起始于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，由于它是那么的不起眼，以至于早期的解剖学家根本就没注意到这个小东西。以现存的资料来看，最早在解剖图中绘出阑尾的是欧洲文艺复兴时期的达·芬奇（Leonardo da Vinci，1452-1519），不过该作品虽创作于1492年，却直到18世纪才为人所知。医学史上，人们通常认为，1521年意大利医生卡尔皮（Berengario Da Carpi，1460-1530)最早描述了阑尾这个器官。因为阑尾炎是如此的常见，因此不少医生对这种典型的右下腹痛做过研究，并提出过一些观点，但均无太长久的影响。直到1886年美国医生雷金纳德·希伯·菲茨(Reginald Heber Fitz ，1843-1913）才将这种右下腹痛锁定于阑尾，并第一次提出了阑尾炎（appendicitis）这一术语。尽管不少人对这种由拉丁词干与希腊语后缀的构成的新词十分不爽，可还是没能阻挡这一单词被广泛接受，菲茨在当时便提出，早期切除阑尾乃是治疗阑尾炎的合理手段。这距离目前已知的人类第一次阑尾切除已有151年了。

一、阑尾的前世今生

人类历史上第一例阑尾切除来源于意外，至今已经近三百年，1735年英国医生克劳狄斯（Claudius Amyand，1681-1740）在为一位11岁的男孩，经阴囊切口做疝气的手术时，发现疝内容物是已经穿孔的阑尾，并形成了粪瘘，他为这个男孩切除了阑尾，并修补了疝，患儿最后得以康复。这个病例后来发表于《伦敦皇家学会哲学学报》上，克劳狄斯将这种罕见的疝，用自己的名字命名为Amyand疝，并因此被载入外科医学史。1894年美国外科医生Charles HeberMcBurney（1845-1913）提出了标准麦式切口，沿用至今。

阑尾炎可分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎。慢性阑尾炎病情发展慢多可以保守治疗，不在本文讨论范围。急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一，急性阑尾炎又包含单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、穿孔性阑尾炎以及坏疽性阑尾炎。急性阑尾炎初期往往在中上腹活动，呈现肚脐脐周边疼痛，数小时后活动到右下腹，剧痛感也随之转移。因其具有高复发行及穿孔、脓毒血症、感染行休克等临床特点，因此外科手术治疗是急性阑尾炎治疗的首选治疗手段 ［1］ 。本文根据我院多年的阑尾手术经验结合文献对急性阑尾炎手术治疗术式变化进行阐述。

二、传统开腹阑尾切除术

传统开腹阑尾切除手术具有费用低，手术时间不确定，肠道功能恢复慢，术后切口疼痛严重、切口感染及并发症多等特点，但是对麻醉要求不高，局部麻醉及常规硬脊膜外麻醉就可以满足手术要求，尤其对老年人心肺功能差，不能耐受全身麻醉的必须行手术治疗的患者具有一定优势［2、3］，手术操作是在右下腹除取一个至少长5厘米的切口，开刀手术需逐层破坏腹壁组织、肌肉、腹膜的损伤比皮肤更大，极易导致术后肠粘连，造成创伤大、伤口污染率高，暴力的牵拉至术后切口疼痛明显，且容易发生感染。另外通过右下腹小切口，难以对整个腹腔进行全面探查，这对于术中发现阑尾炎诊断有误、需要寻找原发病灶时就非常被动。阑尾严重重，组织黏连，在分离肠管、腹壁的黏连时需要足够长的手术切口才能获得手术视野及手术操作空间，对于腹壁厚或者肥胖的患者切口还需要进一步扩大延长，而且在有限的手术视野及手术空间内进行操作分离肠管、腹壁等之间的黏连组织，受限于手术视野、空间等原因，辨认组织结构困难从而损伤周围组织器官及肠管等，进而出现肠漏、出血、疼痛、切口感染、切口疝等情况也比较常见。图二（本中心行开腹手术图片）

图片三、腹腔镜下阑尾切除术

    腹腔镜与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的医疗器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术。由5个基本系统组成：腹腔镜摄录像监视系统、CO2气腹系统、电切割系统、冲洗—吸引系统、手术器械等。目前腹腔镜技术在临床应用中已广泛应用，尤其是随着3D和4K腔镜设备的发展，这些技术提高了对局部亚微解剖结构的认识，经过系统培训、学习过的医生，腔镜下手术做的越来越精细，越来越微创［4］。三孔腹腔镜下阑尾切除术，沿脐皮缘作一弧形切口，长约1.0 cm~1.2 cm，置入 10 mm 或者 12 mm 套管针，建立气腹，置入腹腔镜镜头，在直视下于左中腹、左下腹分别作 10 mm 或者 12 mm 切口、5 mm 切口，分别置入10 mm或者12 mm和5 mm套管针，放入能量器械和钳子。找到阑尾，术者左手提起阑尾，右手能量器械分离阑尾系膜，在根部结扎并离断阑尾，装入标本袋中，经左中腹10 mm或12 mm套管针取出，送病理检查。缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。

    腹腔镜技术在胃、结直肠手术中的优势已有大量研究报道，其微创、精准、及广阔的视野、空间优势在临床中以得到广大医师的认可［5］。手术全程无直接接触肠壁，暴露时间极端，所以对胃肠功能影响较小，肠道功能恢复快，患者免疫状态好，住院时间短，而且其远期并发症黏连性肠梗阻发生率明显降低。本研究结果显示:完全腹腔镜组术后首次排气时间及术后疼痛及住院时间明显改善。一方面手术空间大，视野清晰，有利于腹腔粘连分解。另一方面对患者创伤减小，痛疼减轻，胃肠功能恢复较快，可缩短 住院时间及减少术后并发症发生率，围手术期疗效满意［6、7、8］。

四、单孔腹腔镜下阑尾切除术

    切口、疼痛、瘢痕一直是外科手术治疗的必然经历，手术切口大小与疼痛及术后并发症呈正比。但是这一定律如今被改写，单孔腹腔镜阑尾切除可以做到无痛、无“痕”［10］。单孔腹腔镜阑尾切除应用设备基本于多孔腹腔镜设备相同，沿脐皮缘作一弧形切口，长约2.0 cm-2.5 cm，电刀切割分离，逐层进腹，置入单孔腹腔镜切口撑开装置，建立气腹，经该装置置入腹腔镜镜头、能量器械和钳子。找到阑尾，术者左手提起阑尾，右手能量器械分离阑尾系膜，在根部结扎并离断阑尾，装入标本袋中，经单孔通道取出，送病理检查。缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。单孔腹腔镜具有多孔腹腔镜的所有优点，研究发现，单孔腹腔镜阑尾切除术手术时间较传统三孔腹腔镜要长，术后腹部切口更美观，术后疼痛减轻、所需镇痛药比例更低，不增加术后并发症发生率［10、11、12］。根据文献［13］及本中心临床实际操作终结单孔腹腔经需要开腹建立撮卡通道，因操作时不能产生筷子效应，应用器械的长短产生错位效应进行手术，能量器械多采用左手操作，需要术者跟扶镜手的紧密配合才能高质量完成手术。（本中心行单孔腹腔镜阑尾切除术图片）单孔腹腔镜下阑尾切除不仅体现腹壁美容效果好，给爱美人士多了一种选择，而且具有保持腹壁完整性，疼痛轻，并发症少等优势，更能帮助患者忘记手术治疗的疼痛经历，有利于建立康复的信心。单孔腔镜技术看得见是少了一个切口，看不见是多了份信心；看得见是减轻了疼痛，看不见是加速康复；看得见的是美容效果，看不见是功能保全。

五、内镜下阑尾切除术

   随着经自然腔道内镜手术（NOTES）技术的逐步成熟，消化内科医生对于内镜新术式的不断探索。内镜下经盲肠阑尾切除是一种新颖的NOTES技术［14、15］，迄今为止，该技术只在国内知名内镜中心开展，理论上该术式具有多项潜在优势，但是适应症的选择比较严格。该技术在腹部不会留下疤痕，也没有与手术切口相关的并发症，需要全身麻醉，多为左侧卧位，于病灶周围黏膜下注射生理盐水+靛胭脂，应用钩刀进行环周预切开，逐步分离黏膜下层至阑尾根部后切开肌层，进入腹腔，联合IT刀进行环周全层切开，沿阑尾浆膜层外侧逐步分离阑尾系膜，系膜内血管予热活检钳烧灼处理，完全游离阑尾后圈套器取出。创面予三臂夹联合金属夹缝合关闭。术中腹腔穿刺排气。内镜下经盲肠阑尾切除术后创面的闭合是该技术能够成功实施的重要环节［16、17］。

    综上所述，在医学的浩瀚星空中，阑尾切除手术作为普外科领域的基石之一，其发展历程是医学科技不断突破与创新的缩影。从最初的经典开腹术式，到现代微创技术的崛起——腹腔镜下阑尾切除术、单孔阑尾切除术乃至前沿的内镜下阑尾切除术，每一次技术革新都标志着手术精准度、患者安全性与术后恢复速度的重大飞跃。这一系列的进步，离不开光学、电学等高科技领域的深度融合与应用，它们为手术操作提供了前所未有的清晰视野与精细控制，极大地降低了手术风险与并发症发生率。同时，随着材料科学、生物医学工程等多学科的交叉发展，手术器械与辅助设备也在不断优化升级，进一步推动了手术技术的精细化与智能化。

    展望未来，随着人工智能、纳米技术、远程医疗等新兴科技的持续突破，医学领域将迎来更加广阔的发展前景。阑尾切除手术作为其中的一个缩影，其技术革新将不仅局限于手术方式的改进，更将深入到术前诊断、术中监控、术后康复等各个环节，形成一套更加完善、高效的诊疗体系。我们有理由相信，在不久的将来，医学科技将以前所未有的力量，为人类的健康福祉贡献更加卓越的成果。