血透患者，肌钙蛋白的参考上限及影响因素

透析病人，一旦查到肌钙蛋白升高，再有个胸痛、腹痛、呼吸困难等症状，一顿胸痛流程下来，不管血管开通得怎么样，反正接诊医生是提心吊胆的。

肌钙蛋白受肾功能影响本身就可能升高，加上透析病人容易心梗、透析治疗对溶质浓度影响巨大，透析中、透后即刻的肌钙蛋白是否真实？透析病人的肌钙蛋白上限是否又有所不同？这是个问题...

第四版《临床检验操作规程》（SOP）提及：肌钙蛋白不论是I（参考值＜0.034ng/ml）还是T（参考值＜0.014ng/ml）在心肌损伤4小时内即可测得，持续时间可达2周，有很长的诊断窗口期，特异性和敏感度极高；同时也提到非心源的影响因素里有肾衰和淀粉样变，因此透析患者的肌钙蛋白测值可能会受此影响。

肌钙蛋白I（分子量26KDA）和肌钙蛋白T（分子量39KDA）都属于中大分子，透析对其是有部分清除作用的，但是透析同时又能造成心肌损伤，尤其在高超滤率时。文献报道：只要超过0.6%*干体重/h（＜3%干体重的规定可能也与此有关），都可能造成心肌损伤引起肌钙蛋白上升。

国内有研究建议透析患者的肌钙蛋白T的参考上限为0.396ng/ml，敏感度为84.53%，特异度为87.8%。哪怕排除检验试剂的影响，也比SOP上推荐的0.014ng/ml还是要高得多；同时峰值也比正常肾功能高得多。

国外也有不少类似的报道：

2024年瑞典一项研究显示：52岁以下，肌钙蛋白T低于0.069ng/ml的透析患者可能不需要冠脉造影检查，同时发现肌钙蛋白T和肌钙蛋白I变异度都很大，无论选择哪一个作为急性心梗的观察指标都需要上浮阈值。

2024年澳大利亚也报道了不同透析方式对肌钙蛋白的影响；其中发现在出现过心肌梗死后的血透患者中，68.3%的患者不会出现胸痛等症状，35.9%的患者不会出现ST段的改变，这就需要更精准地肌钙蛋白评估；研究发现肌钙蛋白20%的上升可能提示病情的明显变化；同时发现透析过程中低通量透析比高通量透析（透析滤过）测的肌钙蛋白值要高；即使出现了胸痛或心电图变化提示心肌梗死，肌钙蛋白也可能不会有变化，因此透析过程中测肌钙蛋白对诊断急性心梗意义并不大。

单个报道可能不具备说服力，2022年丹麦的一个系统评价纳入了15篇文献，最终得出结论：对于eGFR <60 mL/min/1.73 m2的非透析患者，肌钙蛋白I参考上限为0.042 ng/ml，肌钙蛋白T为0.048 ng/ml；因此肌钙蛋白的参考上限为0.239 ng/ml甚至更高可能更适合透析患者，敏感度为88%，特异度为92%。

这么说高通量透析能清除一部分肌钙蛋白导致肌钙蛋白测值偏低？确实有报道发现高通量透析能降低肌钙蛋白T，在2023年丹麦一项短期研究中发现：肌钙蛋白T的浓度，在低通透析后会上升2%-17%。血液滤过则会有下降12%-16%，血液透析滤过也会下降9%-41%。

原因就在不同的透析方式和透析膜对肌钙蛋白有不同的影响；2023年同样一批澳大利亚人研究发现：在透析开始1小时、透析结束即刻抽血低通量透析肌钙蛋白T会升高，高通量透析（包括透析滤过）会明显下降；而在透析后1小时血液重归平衡，测肌钙蛋白（无论T还是I）才是最准确的。

废话了那么多，最终的结论就是肌钙蛋白无论I还是T均受肾功能影响本身可能就会有一定程度升高，透析患者升高更明显；从国内外的报道来看，更高的参考上限是需要临床考虑的，比如上面说到的肌钙蛋白T上限修正为0.239 ng/ml、0.396ng/ml等。同时透析方式以及采血时机也会有影响，低通量透析导致肌钙蛋白升高，高通量透析导致肌钙蛋白下降。透析过程中及透后即刻采血也可能存在误差，透后1小时内环境稳定后采血或者及时复查，可能有助于更全面的评估病情。

参考文献：

[1]Goto J, Ott M, Stegmayr B.Myocardial markers are highly altered by higher rates of fluid removal during hemodialysis.Hemodial Int.2024 Jan;28(1):17-23.

[2]杨晓霞,孙鹏,刘芳,等.血液透析患者心肌梗死期cTnT水平的变异及临床价值重新评估[J].中国血液净化, 2024, 23 (09): 678-682.

[3]Stenvinkel P, Löwbeer C, Snaedal S.Troponin T in hemodialysis patients: Unraveling the challenges of interpretation and diagnosis.Kardiol Pol. 2024;82(3):257-258.

[4]Kolland M, Rainer PP, Kirsch AH.Use of Cardiac Troponin Assays in Hemodialysis Patients.Blood Purif. 2024 Nov 4:1-3.

[5]Kampmann JD, Hunderup MM, Petersen ERB,et al.High-sensitive troponin T, suPAR and Beta-2-microglobulin changes in concentration during hemodialysis. Scand J Clin Lab Invest.2024 Sep;84(5):362-368.

[6]Kampmann J,Heaf J,Backer Mogensen C，et al. Troponin Cut-Offs for Acute Myocardial Infarction in Patients with Impaired Renal Function-A Systematic Review and Meta-Analysis.Diagnostics (Basel).2022 Jan 21;12(2):276.

[7]Hunderup MM, Kampmann JD, Kristensen FB,et al.The short-term effect of hemodialysis on the level of high-sensitive cardiac troponin T - A systematic review. Semin Dial.2024 Mar-Apr;37(2):110-116.

[8]Kolland M, Amenitsch J, Schreiber N,et al.Changes in cardiac troponins during hemodialysis depend on hemodialysis membrane and modality:a randomized crossover trial.Clin Kidney J.2023 Dec 5;17(1):sfad297.

鄙人公众号同步发布