多发性硬化的临床表现及分类

临床孤立综合征

CIS是指首次出现提示MS的临床发作，特征包括：

●单相临床发作，且有提示CNS局灶性或多灶性炎症性脱髓鞘事件的症状和客观表现

●急性或亚急性起病，至少持续24小时，患者不一定恢复

●发病时无发热和感染

●类似于典型的MS复发(急性加重)，但患者此前并未出现过MS

CIS患者不存在既往脱髓鞘发作的病史和查体表现。

典型表现包括：

●单侧视神经炎，表现为疼痛的单眼视力丧失，包括视觉模糊或暗点

●无痛复视，由核间性眼肌麻痹(偶尔为双侧)导致，有时也可由第Ⅵ颅神经麻痹导致

●脑干或小脑综合征，如复视、共济失调伴凝视诱发性眼球震颤、眩晕、面部麻木或阵发性构音障碍或眩晕

●部分性横贯性脊髓炎，通常以感觉症状为主，包括部分脊髓半切综合征或Lhermitte征；其他表现可能包括阴茎勃起功能障碍，以及括约肌症状，其中膀胱受累(如急迫性尿失禁)比肠道受累更常见

症状通常在数小时至数日内出现，并在此后的数周至数月内逐渐减轻，不过可能无法完全缓解。起病症状和体征可为孤立性(单一病灶)，也可为多灶性(>1个病灶)。最好将CIS作为MS前兆对待，而且MS的诊断标准不是非常严格，少数患者可直接诊断为MS。例如，如果患者发生单次临床脱髓鞘事件，且MRI显示增强和非增强的脑或脊髓病灶，即在不同时间、不同部位发生过炎症，即可诊断为MS。

复发缓解型MS

复发缓解型MS是最常见的起病类型，尤其是年轻患者(占85%-90%)[8]。特征是明确复发(也称复燃、急性加重)后完全或不全恢复。至少按传统定义来看，复发间期几乎不会出现进展，但复发本身可能会遗留残疾，有时可能很严重。

复发缓解型MS的诊断依据是有证据显示CNS存在发生于不同时间、不同区域的功能障碍。初次发作是孤立性神经系统障碍，类似于CIS，但如果发作时的MRI显示同时存在增强和非增强病灶，则可诊断为MS。脑脊液存在寡克隆带而血清无此表现也可作为诊断依据，但病史、体格检查和影像学检查高度符合MS的患者一般不需要腰椎穿刺。2017修订版McDonald标准见表 。

复发的症状和体征通常在数日至数周内达到高峰，然后进入缓解期，症状和体征有不同程度的消退。复发至少持续24小时，而且一般要长得多。临床症状的持续时间较短不太可能代表新病灶形成或先前病灶扩大。导致永久性残疾的严重复发并不常见。一项研究中仅7例患者因复发而始终需要借助手杖、拐杖或支具才能步行100米，有时中途还需要休息[9]。

不同时间点的复发缓解型MS可进一步分为活动性(复发和/或MRI显示新病灶)或非活动性，以及加重性(证实残疾在复发后的一定时间内加重)或非加重性。

在195例患者中前瞻性采集的数据表明，复发缓解型MS早期出现的症状性脱髓鞘事件很可能在相同位置(如脊髓、视神经、脑干)复发[10]。但MS的典型临床表现都有可能在复发中出现，除病史外，没有哪种临床特征能可靠地区分MS初次临床发作与同一位置复发。

即便没有新的脱髓鞘事件，生理体温升高(发热、身体活动、高温环境或代谢紊乱等)也可导致既往临床障碍暂时性恶化，可能持续数小时至1日，甚至更久。这种“假性复发”可能代表着既往脱髓鞘的轴突发生传导阻滞。

继发进展型MS

继发进展型MS的特征包括：初始为复发缓解型MS病程，随后逐渐恶化，伴或不伴偶尔复发、轻微缓解及平台期。但尚无标准明确界定复发缓解型MS转化为继发进展型MS的分水岭，后者只能通过回顾病情诊断[1]。复发缓解型通常是在发病10-20年后转为继发进展型。一项报道表明，从出现MS首发症状(CIS)到发展为继发进展型MS的中位时间为19年，从诊断MS到发展为继发进展型MS的中位时间为12年[11]。

不同时间点的继发进展型MS可进一步分为活动性(复发和/或MRI显示新病变)或非活动性，以及进展性(客观指标变化显示病情加重，伴或不伴复发)或非进展性。活动性继发进展型MS可采用疾病修正治疗(disease-modifying therapy, DMT)。

原发进展型MS

原发进展型MS的残疾从起病开始就不断累积，偶尔出现平台期，也可能有短暂轻微改善或急性复发。其只能根据病史诊断，尚无影像学检查和体格检查结果可区分原发进展型与复发缓解型MS。约10%的成人MS病例在起病时为原发进展型MS[12]。平均起病年龄约为40岁，比复发缓解型MS患者大10岁左右。有一些证据表明，40岁以后发病的MS患者中，60%以上呈进展性[8]。与复发缓解型MS不同，原发进展型MS的发生率无性别差异[13]。

最常见的临床表现为脊髓综合征在数月或数年中加重，伴不对称性痉挛性下肢轻瘫且无明确的感觉平面受累[14]。原发进展型MS有时表现为进行性小脑性共济失调，偶尔可见认知、脑干或视觉症状。MRI可能会发现增强病灶[15]。与复发缓解型MS患者相比，这些患者的最终残疾预后更差。

不同时间点的原发进展型MS可进一步分为活动性(偶尔复发和/或MRI发现新病灶)或非活动性，以及进展性(客观指标的变化显示病情加重，伴或不伴复发或新的MRI病损)或非进展性。

发病起即开始进展且伴明确急性复发的疾病曾经称为进展复发型MS[2]，但该定义现已淘汰[1]，改称伴活动性疾病的原发进展型MS。起病即开始进展但无急性发作(复发)的疾病称为不伴活动性疾病的原发进展型MS[1]。