ANCA 相关性血管炎的三级查房记录模拟示例

初步诊断

ANCA 相关性血管炎

诊疗计划

1. 大剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙[具体剂量]mg/d）冲击治疗，随后逐渐减量改为口服。

2. 联合环磷酰胺（具体剂量和使用频率）进行免疫抑制治疗。

3. 对症支持治疗，如止血、止咳、吸氧等。

4. 密切监测生命体征、血常规、肝肾功能等指标。

一级医师查房记录

患者目前情况：患者经激素冲击治疗后，发热有所缓解，但仍有咳嗽、咯血，乏力症状较前加重。

诊疗意见：继续当前治疗方案，加强止血处理，注意观察有无激素相关不良反应。

二级医师查房记录

患者目前情况：患者咳嗽、咯血症状减轻，复查血常规血红蛋白较前有所上升。但出现了胃肠道反应，表现为恶心、呕吐。

诊疗意见：给予护胃药物（如奥美拉唑[具体剂量]mg/d）对症处理，调整环磷酰胺的使用剂量。

三级医师查房记录

患者目前情况：患者病情逐渐稳定，咳嗽、咯血基本消失，乏力明显改善，胃肠道反应减轻。复查胸部 CT 示肺部阴影较前吸收，血常规、肝肾功能等指标基本正常。

诊疗意见：糖皮质激素逐渐减量，维持环磷酰胺治疗。定期复查相关指标，评估病情，调整治疗方案。加强营养支持，鼓励患者适当活动，预防感染和深静脉血栓形成。