【ANCA 相关性血管炎】首次病程记录的模板

https://3g.dxy.cn/bbs/special?specialId=10427&sf=1&sr=1

可以关注内科病例首次病程记录模板专栏

一、病例特点

1. 患者[具体年龄]，[性别]，因“[主要症状，如发热、乏力、皮疹、咳嗽、咯血、血尿等] [具体时长]”入院。

2. 既往史：[有无其他自身免疫性疾病史、过敏史、用药史等]

3. 症状：详细描述患者症状的发生时间、特点、发展情况，如发热的热型、皮疹的形态和分布、咳嗽的性质等。

4. 体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏数值]次/分，呼吸[具体呼吸数值]次/分，血压[具体血压数值]mmHg。一般情况[精神状态、营养状况等]，皮肤[有无皮疹、溃疡等]，心肺听诊[描述心肺体征]，腹部[描述腹部体征]，四肢[有无关节肿胀、畸形等]。

5. 辅助检查：血常规显示[白细胞、红细胞、血小板等结果]；生化检查[肝肾功能、电解质等结果]；自身抗体检测[ANCA 类型及滴度、抗核抗体等结果]；影像学检查[胸部 CT、肾脏 B 超等结果]。

二、初步诊断

ANCA 相关性血管炎

三、诊断依据

1. 患者出现[典型的临床症状，如多系统受累表现]。

2. 实验室检查显示 ANCA 阳性[具体类型]。

3. 影像学检查[提示相应器官的病变]。

四、鉴别诊断

1. 系统性红斑狼疮：多有面部红斑、关节痛、口腔溃疡等表现，抗核抗体阳性，补体降低。

2. 类风湿关节炎：主要累及关节，表现为关节肿胀、疼痛、畸形，类风湿因子阳性。

3. 感染性疾病：如败血症、肺炎等，常有感染源，病原学检查阳性。

五、诊疗计划

1. 完善相关检查，如血管造影（必要时）、组织活检等，进一步明确诊断和评估病情。

2. 一般治疗：卧床休息，加强营养支持，维持水电解质平衡。

3. 药物治疗：

- 糖皮质激素：[具体药物名称、剂量、用法]。

- 免疫抑制剂：[具体药物名称、剂量、用法]。

- 对症治疗：根据患者具体症状，给予抗感染、止咳、止血、护肾等治疗。

4. 密切观察患者病情变化，包括生命体征、症状、实验室检查结果等，及时调整治疗方案。