IgA 肾病的三级查房记录模拟示例

初步诊断

IgA 肾病

诊疗计划

1. 低盐、优质低蛋白饮食。

2. 控制血压：选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，如厄贝沙坦[具体剂量]mg，每日[具体次数]次口服。

3. 根据肾穿刺活检病理结果及 24 小时尿蛋白定量，考虑使用糖皮质激素（如泼尼松[具体剂量]mg，每日[具体次数]次口服）和/或免疫抑制剂（如环磷酰胺[具体剂量]mg，每[具体间隔时间]静脉输注）治疗。

4. 定期复查尿常规、24 小时尿蛋白定量、肾功能等。

一级医师查房记录

患者目前情况：患者无明显不适，血压控制在[具体血压数值]mmHg。

诊疗意见：继续监测血压，按原方案治疗，观察有无药物不良反应。

二级医师查房记录

患者目前情况：患者血压稳定，复查 24 小时尿蛋白定量较前无明显变化。

诊疗意见：可考虑调整降压药物剂量，加用糖皮质激素治疗，向患者及家属交代相关风险及注意事项。

三级医师查房记录

患者目前情况：患者一般情况良好，已开始使用糖皮质激素治疗，无明显不良反应。

诊疗意见：密切观察患者病情变化，尤其是激素治疗后的不良反应，定期复查相关指标，根据病情调整治疗方案。