【IgA 肾病】的首次病程记录模板

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主诉：[患者的主要症状，如血尿、蛋白尿、水肿、高血压等，描述症状的发生时间、频率和特点]

现病史： 患者于[发病时间]无明显诱因出现[具体症状表现]，[症状的变化情况，如加重、缓解等]，曾在[就诊医院/诊所]进行[检查和治疗情况]，效果[具体描述]。为进一步明确诊断和治疗，遂来我院就诊，门诊以“[疑似诊断]”收入我科。

既往史：

1. [有无高血压、糖尿病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢性肝病等病史]

2. 药物过敏史：[具体过敏药物]

3. 手术史：[手术名称及时间]

个人史：

1. 吸烟史：[有无，吸烟量及年限]

2. 饮酒史：[有无，饮酒量及年限]

3. 职业暴露史：[有无特殊职业接触史]

家族史：

1. 家族中有无类似疾病患者。

2. 有无高血压、糖尿病等家族遗传病史。

体格检查：

1. 生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。

2. 一般情况：神志清楚，精神状态[良好/欠佳]，营养状况[良好/中等/不良]。

3. 水肿情况：[有无水肿，水肿部位及程度]

4. 心肺检查：心肺听诊未闻及明显异常。

5. 腹部检查：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

6. 肾区叩击痛：[阳性/阴性]

辅助检查：

1. 尿常规：尿蛋白[定性及定量结果]，尿潜血[阳性/阴性]，红细胞[数量]，白细胞[数量]。

2. 24 小时尿蛋白定量：[具体数值]g。

3. 肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，尿酸[具体数值]μmol/L。

4. 血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。

5. 免疫学检查：血清 IgA[具体数值]，补体 C₃、C₄[具体数值]。

6. 肾脏 B 超：[描述肾脏大小、形态、结构等]

初步诊断：IgA 肾病

诊断依据：

1. 患者出现[血尿、蛋白尿等]症状。

2. 尿常规提示尿蛋白和（或）血尿。

3. 免疫学检查显示血清 IgA 升高。

4. 排除其他继发性肾小球疾病（如过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎等）。

鉴别诊断：

1. 薄基底膜肾病：常有家族史，电镜下可见肾小球基底膜弥漫变薄。

2. 过敏性紫癜性肾炎：常有过敏性紫癜的皮肤表现及关节、胃肠道症状。

3. 狼疮性肾炎：多有系统性红斑狼疮的多系统损害表现，自身抗体阳性。

诊疗计划：

1. 完善肾穿刺活检，明确病理类型及病变程度。

2. 根据患者的症状和检查结果，给予对症治疗，如控制血压、减少尿蛋白、利尿消肿等。

3. 调整饮食，低盐、优质低蛋白饮食。

4. 预防感染，避免劳累和使用肾毒性药物。

5. 密切观察病情变化，定期复查尿常规、肾功能、血压等指标。