慢性肾炎综合征的三级查房记录示例

初步诊断

慢性肾炎综合征

诊疗计划

1. 完善相关检查，如肾穿刺活检等，以明确病理类型，指导治疗。

2. 低盐、低脂、优质低蛋白饮食。

3. 利尿消肿：给予呋塞米[具体剂量]mg，每日[具体次数]次，口服。

4. 控制血压：选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，如贝那普利[具体剂量]mg，每日[具体次数]次，口服。

5. 降脂治疗：阿托伐他汀钙片[具体剂量]mg，每晚[具体次数]次，口服。

6. 对症支持治疗，如纠正水电解质酸碱平衡紊乱等。

一级医师查房记录

患者目前情况：患者仍诉双下肢水肿，无明显加重或减轻，无其他不适。

诊疗意见：继续目前治疗方案，密切观察患者病情变化，注意监测血压、肾功能、电解质等指标。

二级医师查房记录

患者目前情况：患者双下肢水肿较前略有减轻，血压控制在[具体血压数值]mmHg 左右，复查肾功能示血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。

诊疗意见：患者目前治疗有效，继续原方案治疗。可考虑完善肾穿刺活检，进一步明确病理类型。加强与患者及家属的沟通，告知其病情及治疗方案。

三级医师查房记录

患者目前情况：患者双下肢水肿明显减轻，血压稳定，复查 24 小时尿蛋白定量较前下降。

诊疗意见：患者病情好转，治疗方案有效。同意完善肾穿刺活检，待结果回报后调整治疗方案。注意观察患者有无药物不良反应，加强营养支持。