【慢性肾炎综合征】的首次病程记录模板

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主诉：[患者的主要症状，如水肿、蛋白尿、血尿、高血压等，描述症状出现的时间、频率和特点]

现病史： 患者[症状出现时长]以来反复出现[具体症状]，曾在外院/本院接受[治疗经过，包括药物治疗、检查等]，症状时轻时重。近[近期症状变化情况]，为进一步诊治收入院。

既往史：

1. [有无高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等病史]。

2. 药物过敏史：[具体过敏药物]。

3. 手术史：[手术名称及时间]。

个人史：

1. 吸烟史：[有无，吸烟量及年限]。

2. 饮酒史：[有无，饮酒量及年限]。

3. 职业暴露史：[有无特殊职业接触史]。

家族史：

1. 家族中有无类似疾病患者。

2. 有无高血压、糖尿病等家族遗传病史。

体格检查：

1. 生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。

2. 一般情况：神志清楚，精神状态[良好/欠佳]，营养状况[良好/中等/不良]。

3. 水肿情况：[有无水肿，水肿部位及程度]。

4. 心肺检查：心肺听诊[有无异常]。

5. 腹部检查：腹部外形[平坦/膨隆]，触诊[有无压痛、反跳痛]，肝脾肋下[是否触及]，移动性浊音[阳性/阴性]。

6. 肾区叩击痛：[阳性/阴性]。

辅助检查：

1. 尿常规：尿蛋白[定性及定量结果]，尿潜血[阳性/阴性]，红细胞[数量]，白细胞[数量]。

2. 24 小时尿蛋白定量：[具体数值]g。

3. 肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，尿酸[具体数值]μmol/L。

4. 血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。

5. 肾脏 B 超：[描述肾脏大小、形态、结构等]。

初步诊断：慢性肾炎综合征

诊断依据：

1. 患者病程长，反复出现水肿、蛋白尿、血尿等症状。

2. 尿常规显示尿蛋白和（或）血尿。

3. 肾功能有不同程度损害。

4. 肾脏 B 超未见明显特异性改变。

鉴别诊断：

1. 继发性肾小球疾病：如狼疮性肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎等，需完善相关自身抗体、血糖、免疫指标等检查以鉴别。

2. 遗传性肾小球疾病：如 Alport 综合征等，家族史及基因检测有助于鉴别。

3. 感染后急性肾小球肾炎：多有前驱感染史，呈自限性，与慢性肾炎综合征病程进展不同。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如自身抗体、免疫球蛋白、补体、血糖、血脂等，以明确病因及评估病情。

2. 优质低蛋白饮食，限制盐的摄入。

3. 根据肾功能情况调整降压药物，控制血压在目标范围。

4. 减少尿蛋白，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。

5. 避免肾损害因素，如避免使用肾毒性药物。

6. 定期复查尿常规、肾功能、血压等，根据病情变化调整治疗方案。