中国冠脉介入治疗现状与展望2024
中国冠脉介入治疗现状与展望2024
专题综评 WHYWHEEL
PART 1
冠状动脉介入治疗作为现代心血管病治疗的重要手段，在中国的发展日新月异。随着人口老龄化进程加快、城市化水平提高以及生活方式的改变，冠心病已成为威胁中国人民健康的主要疾病之一。近年来，中国冠心病的发病率呈现稳步上升趋势，且呈现出明显的年轻化特征。据统计，40岁以上人群已成为高发人群，其中中年患者(41-65岁)构成最大群体，约占64.7%。
在这一背景下，中国的冠脉介入治疗技术和策略也在不断创新和进步。2024年，中国在导丝技术、导管技术、支架技术等多个领域都取得了突破性进展。特别是在生物可吸收支架、药物涂层球囊、智能导管等前沿技术的研发和应用方面，中国已逐渐走在世界前列。同时，针对左主干病变、弥漫性冠状动脉钙化、分叉病变、慢性闭塞病变等复杂病变的治疗策略也在不断优化和完善。
中国胸痛中心的建设也取得了显著进展。截至最新统计数据，全国范围内胸痛中心的建设数量已接近5500家，其中2382家胸痛中心通过了认证，包括1148家标准版和1234家基层版胸痛中心。这一医疗网络的快速扩张，为提高急性胸痛患者的救治效率提供了重要保障。
2024年，中国在冠脉介入治疗领域共发布及更新了6篇重要指南与共识，涵盖了非ST段抬高型急性冠脉综合征、慢性冠脉综合征、冠心病康复、抗栓治疗等多个方面。这些指南的发布和更新，为临床实践提供了规范化的指导，推动了中国冠脉介入治疗水平的整体提升。
本文将系统回顾中国冠脉介入治疗的现状，详细探讨技术创新与进步，并对未来发展趋势进行展望。通过对导丝技术、导管技术、支架技术等核心技术的深入分析，以及对不同类型病变治疗策略的详细讨论，旨在为相关领域的研究者和临床医生提供参考，推动中国冠脉介入治疗水平的进一步提升。
I. 中国近年冠心病流行病学特征
首先，冠状动脉疾病（CAD），已成为中国重大的健康问题。这种疾病的特征是由于动脉粥样硬化导致冠状动脉变窄或阻塞，从而导致心肌缺血、缺氧或坏死。受人口老龄化、城市化和生活方式改变等多种因素的影响，中国冠状动脉疾病的患病率一直在稳步上升。
近年来，中国冠状动脉疾病病例数量激增，该疾病已成为该国发病和死亡的主要原因之一。患病率的上升在城市地区尤为明显，因为城市地区的人们久坐不动、高压力环境和不健康的饮食习惯更为常见。此外，中国预期寿命的增加也导致老年人口增加，老年人更容易患上冠状动脉疾病。
冠心病在中国主要影响中老年人群，但近年来呈现年轻化趋势。据统计，40岁以上的成年人已成为高发人群。平均而言，冠心病患者的年龄集中在55-65岁之间，但不同年龄段的患病特征有所不同：
l 青年患者（<40岁）：占比相对较低，约4.6%。这类患者冠脉病变以狭窄<50%及单支血管病变为主。
l 中年患者（41-65岁）：构成最大群体，约64.7%。多支血管病变开始增加。
l 老年患者（≥66岁）：约30.7%，以多支血管病变、弥漫性病变和钙化病变为主。
值得注意的是，随着年龄增长，冠脉病变的严重程度也随之增加。Gensini评分显示，青年、中年和老年患者的中位数分别为5.0、13.0和22.0分，反映了年龄与冠脉病变程度的正相关关系。
中国冠心病患者的性别特征为：在性别分布上呈现明显的男性优势，但这种差异随年龄增长而逐渐缩小，总体而言，男性患病率（7.4%）高于女性（6.2%）。
l 在年轻患者中（<40岁），男性比例高达84.1%。
l 中年患者（41-65岁）中，男性比例降至65.8%。
l 老年患者（≥66岁）中，男女比例差距进一步缩小，男性占58.7%。
性别差异还体现在发病年龄上，男性通常比女性提前10-15年发病。早发冠心病（男性<55岁，女性<65岁）在中国呈上升趋势。
值得注意的是，虽然女性整体患病率低于男性，但在65岁以上人群中，这一差距显著缩小。绝经后女性的冠心病风险急剧增加，这可能与雌激素保护作用的减弱有关。
中国冠心病的地区发病差异主要为城乡差异。2022年中国第五次卫生服务调查显示，城市和农村的冠心病患病率分别为12.3‰和8.1‰。区域差异显示，东部沿海地区的患病率最高，约为13.5‰，中部地区的患病率次之，约为10.2‰，西部地区的患病率最低，约为7.8‰。死亡率差异的近年数据显示，城市居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村居民为110.91/10万，农村略高于城市。
导致中国冠状动脉疾病高发的危险因素包括：高血压，糖尿病，血脂异常，吸烟，肥胖，缺乏运动。
其次，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者的人口学特征呈现出的显著特点包括：
1. 年龄特征：PCI患者的年龄分布较广，但主要集中在中老年群体。统计数据显示，PCI患者的平均年龄约为60岁左右。值得注意的是，近年来冠心病呈现年轻化趋势，40岁以上的成年人已成为高发人群。超高龄患者（通常指80岁以上）在PCI治疗中面临更多挑战。这类患者往往合并其他系统疾病，远期预后较差。研究表明，年龄是影响PCI手术远期预后的独立危险因素。
2. 性别特征：PCI患者中男性比例明显高于女性，约占70-75%。这种性别差异与冠心病的发病特点相符，即男性发病年龄早于女性。然而，随着年龄增长，性别差异逐渐缩小，特别是在绝经后女性中，冠心病发病率显著增加。3. 年龄与性别的交互作用：不同年龄层的PCI患者在冠脉病变特点和预后方面存在差异：
l 青年患者（通常指45岁以下）：冠脉病变以狭窄<50%及单支血管病变为主。
l 中年患者：多支血管病变比例增加，但病变程度相对较轻。
l 老年患者：多支血管病变和复杂病变比例更高，且合并症风险增加。
性别差异也影响PCI的临床决策和预后。女性PCI患者通常年龄较大，合并症更多，且血管直径较小，这些因素可能增加手术难度和并发症风险。大多数PCI患者都有医疗保险覆盖,这反映了中国医疗保障体系的不断完善。良好的医保覆盖有助于减轻患者经济负担,提高治疗依从性。
3. 合并疾病情况:PCI患者常见的合并疾病包括高血压、糖尿病和高脂血症。这些代谢性疾病是冠心病的重要危险因素,也增加了PCI术后并发症的风险。
4. 既往病史: 部分患者有冠心病病史或既往冠状动脉造影史。这表明一些患者可能经历过多次冠脉介入治疗或检查。
5. 社会经济因素: 患者的教育程度、职业和收入水平等社会经济因素也会影响PCI治疗的决策和预后。较高的社会经济地位通常与更好的健康意识和治疗依从性相关。
6. 生活方式特征:吸烟、缺乏运动、不健康饮食等不良生活方式在PCI患者中较为普遍。这些因素不仅是冠心病的危险因素,也会影响PCI术后的康复和长期预后。
7. 地域分布: 城市患者的PCI治疗率高于农村地区,这可能与医疗资源分布和经济发展水平有关。
II. 中国PCI患者临床特点
1. 中国PCI患者的冠状动脉疾病呈现出显著的复杂性和多样性，这反映了人口老龄化、生活方式变化以及医疗技术进步等多重因素的影响。
病变特征：随着年龄增长，多支血管病变的比例显著增加。老年患者(≥66岁)中，三支血管病变的比例明显高于中青年患者。
病变部位分布: 左前降支(LAD)是最常见的病变部位，其次是右冠状动脉(RCA)和左回旋支(LCX)。研究显示，LAD病变比例在青年、中年和老年组分别为55.6%、81.0%和92.2%。
病变性质:
l 弥漫性病变: 随年龄增长而增加，老年组(9.3%)显著高于中年组(5.2%)和青年组(4.0%)。
l 钙化病变: 老年患者(11.2%)明显多于中年(8.2%)和青年患者(1.6%)。
l 复杂病变: 包括慢性完全闭塞(CTO)、分叉病变等，在老年患者中更为常见，增加了介入治疗的难度。
血流灌注情况: TIMI血流评分反映了冠状动脉的灌注状态。研究发现，不同年龄组患者的TIMI血流存在差异，尤其是在LAD和LCX病变中。
2. PCI患者的常见危险因素为，79.7%的患者合并高血压，约58.65%的PCI患者存在高脂血症，约21.8%的PCI患者合并糖尿病。
3. 临床症状包括，约50.38%的患者会出现肢体乏力，约25.56%的患者会出现言语障碍，约14.29%的患者会感到头晕。其他症状可能包括胸痛、气短和心悸。
4. 中国PCI患者常见的合并症反映了冠心病的复杂性和多系统影响。这些合并症不仅影响PCI的治疗决策和预后，还增加了围手术期管理的难度。
主要合并症包括：
l 高血压：约79.7%的PCI患者合并高血压。高血压不仅是冠心病的重要危险因素，还会增加PCI术后出血和再狭窄的风险。
l 高脂血症：约58.65%的患者存在高脂血症。这是动脉粥样硬化的主要原因，也是PCI术后再狭窄的危险因素。
l 糖尿病：约21.8%的PCI患者合并糖尿病。糖尿病患者的冠状动脉病变往往更加弥漫和复杂，增加了PCI的技术难度和并发症风险。
l 慢性肾脏病：PCI患者中慢性肾脏病的发生率显著高于普通人群。这些患者面临更高的造影剂肾病风险，需要特别关注围手术期的肾功能保护。
l 心力衰竭：许多PCI患者存在不同程度的心功能受损，常见NYHA II-III级心功能。心力衰竭会增加PCI术中血流动力学不稳定的风险。
l 脑血管疾病：部分PCI患者有既往脑卒中或短暂性脑缺血发作史。这增加了PCI术后脑血管事件的风险，需要谨慎使用抗栓药物。
l 外周血管疾病：冠心病患者常合并外周动脉疾病，这可能影响PCI的穿刺途径选择。
l 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：COPD在PCI患者中较为常见，可能增加术后呼吸系统并发症的风险。
l 贫血：老年PCI患者中贫血较为普遍，可能增加围手术期心肌缺血的风险。
l 甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进或减退可能影响心血管系统，需要在PCI前优化管理。
5. PCI患者的生活质量受多种因素影响，包括年龄、居住地、生活自理能力等。术后患者的生活质量与衰弱程度呈负相关，与服药依从性呈正相关。
6. PCI术后可能出现各种并发症，其中脑出血是一种严重并发症，发病高峰时间为术后1-5天。症状可能包括突发头痛、意识障碍和运动语言障碍。
中国PCI患者的术后并发症
7. 影响PCI患者预后的因素包括年龄、合并疾病、冠脉病变程度、术后用药依从性等。老年患者，特别是80岁以上的超高龄患者，其长期预后较差，需要更密切的随访和管理。
III. 中国胸痛中心建设现状
2022年后，中国胸痛中心的建设取得了显著进展，反映了国家对急性胸痛患者救治体系的高度重视。截至最新统计数据，全国范围内胸痛中心的建设数量已接近5500家，体现了这一医疗网络的快速扩张。
在认证方面，累计已有2382家胸痛中心通过了32批次的认证流程，其中包括1148家标准版和1234家基层版胸痛中心。这种分层认证体系旨在适应不同级别医疗机构的能力和需求，确保胸痛中心的质量和效率。
除了正式的胸痛中心，中国还大力推进胸痛救治单元的建设。目前，全国胸痛救治单元的建设数量已超过8600家，其中1742家已通过验收。这些救治单元作为胸痛中心网络的补充，进一步扩大了急性胸痛患者的救治覆盖范围。
胸痛中心建设的快速发展对提高冠心病等急性胸痛疾病的救治效率具有重要意义。通过标准化的流程和设备配置，胸痛中心能够显著缩短从患者入院到接受治疗的时间，特别是对于需要紧急PCI治疗的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。
然而，胸痛中心的建设仍面临一些挑战，如区域发展不平衡、基层医疗机构能力有限等。未来，需要进一步加强胸痛中心的质量控制，优化救治流程，并加强与院前急救系统的衔接，以实现对急性胸痛患者的全程、无缝隙救治。
近年中国胸痛中心主要质控指标变化趋势
2022年后，中国胸痛中心建设取得了显著成果，为急性胸痛患者的救治带来了实质性改善：
1. 救治效率提升：胸痛中心的标准化流程显著缩短了急性心肌梗死患者的救治时间。数据显示，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的门-球时间（从入院到球囊扩张）平均缩短至90分钟以内，部分中心甚至达到60分钟以内。这大大提高了患者的存活率和预后质量。
2. 救治范围扩大：截至2023年，全国累计通过认证的胸痛中心已达2382家，其中包括1148家标准版和1234家基层版。这种多层次的胸痛中心网络使得更多患者能够在黄金时间内得到规范化救治。
3. 救治质量提升：通过胸痛中心的规范化管理，STEMI患者的再灌注治疗率显著提高，从2015年的约60%上升到2022年的超过90%。这意味着更多患者得到了及时有效的治疗。
4. 死亡率下降：胸痛中心的建设直接contributes to了急性心肌梗死患者院内死亡率的下降。数据显示，STEMI患者的院内死亡率从胸痛中心建设前的9.8%降低到了5.2%左右。
5. 区域协同救治：胸痛中心网络的建立促进了区域内医疗资源的整合和优化配置。通过建立转诊绿色通道，实现了基层医院与上级医院之间的无缝衔接，使患者能够在最短时间内得到最适合的治疗。
6. 院前急救能力提升：胸痛中心的建设推动了院前急救体系的完善。许多地区实现了院前心电图传输和远程会诊，使得STEMI患者能够在到达医院前就得到初步诊断和治疗方案。
7. 公众认知度提高：通过胸痛中心的宣教活动，公众对急性胸痛的认知度显著提升。这促使更多患者在出现症状时能够及时就医，从而提高了早期诊断和治疗的机会。
8. 医疗质量控制体系完善：胸痛中心的建设促进了医疗质量控制体系的完善。通过持续的数据收集和分析，各中心能够不断优化诊疗流程，提高救治质量。
9. 医疗费用控制：规范化的诊疗流程不仅提高了救治效率，还有助于控制医疗费用。数据显示，胸痛中心建设后，STEMI患者的平均住院费用有所下降，减轻了患者的经济负担。
2022-2023年中国STEMI患者平均住院费用统计表
10. 科研能力提升：胸痛中心的建设为心血管疾病的临床研究提供了宝贵的平台。通过多中心协作，中国在急性冠脉综合征的诊治方面的研究水平显著提升，为制定本土化诊疗指南提供了重要依据。
IV. 2024年指南与共识发布及更新
2024年，中国在冠心病诊疗领域共发布及更新了指南与共识6篇，包括《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》，《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南中国冠心病康复循证实践指南(2024版)》，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识（2024更新版）》，《泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版）》，《胸痛中心规范化应用主要心血管生物标志物专家共识（2024）》，《冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识（2024）》。
1. 《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南》
这份最新指南整合了近年来的研究证据和临床经验，为非ST段抬高型急性冠脉综合征的规范化诊疗提供了重要指导。它强调了个体化治疗的重要性，同时也反映了中国在该领域的研究进展和临床实践经验。指南的实施有望进一步提高非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的诊疗水平和预后。为中国临床医生提供了最新的诊疗建议，反映了该领域的最新进展和共识。
2. 《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南中国冠心病康复循证实践指南(2024版)》
2024年中国慢性冠脉综合征(CCS)患者诊断及管理指南是一份重要的临床实践指导文件，旨在全面提升我国CCS患者的管理水平。该指南涵盖了CCS患者的全生命周期，包括最新的诊断方法、治疗策略和管理建议。
3. 《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识（2024更新版）》
2024年更新版的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》针对这一复杂患者群体提供了最新的抗栓治疗策略指导。该共识强调了个体化治疗的重要性，并根据患者的缺血风险和出血风险制定了详细的抗栓方案。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024中国）
中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南中国冠心病康复循证实践指南(2024版)
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识（2024更新版）
这份更新版共识反映了近年来抗栓治疗领域的最新进展，为临床医生提供了更加精准和个体化的治疗指导。它强调了在平衡缺血和出血风险的基础上，为冠心病合并心房颤动患者制定最优化的抗栓策略的重要性。同时，共识也呼吁进一步开展大规模临床研究，以提供更多高质量的证据支持这一复杂患者群体的管理决策。
4. 《泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版）》
《泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版）》是由中国医师协会心血管内科医师分会联合多个学科专家共同制定的重要指导文件，旨在规范和优化泛血管疾病患者的抗栓治疗。该共识涵盖了多个血管床疾病的抗栓策略，包括冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病等。
该共识的发布对于提高中国泛血管疾病患者的抗栓治疗水平具有重要意义。它不仅为临床医生提供了最新的治疗指导，也有助于减少抗栓治疗相关的并发症，提高患者的生活质量和长期预后。然而，共识也强调，在实际应用中仍需结合患者的具体情况和临床经验进行个体化决策。总之，《泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版）》的发布标志着中国在泛血管疾病管理领域迈出了重要一步，为临床实践提供了更加全面和精准的指导。
泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版）
5. 《胸痛中心规范化应用主要心血管生物标志物专家共识（2024）》
2024年发布的《胸痛中心规范化应用主要心血管生物标志物专家共识》为中国胸痛中心的生物标志物检测提供了最新指导。
这份共识的发布，旨在规范和优化胸痻中心的生物标志物应用，提高急性胸痛患者的诊断效率和准确性。它强调了快速、精准诊断的重要性，同时也注重个体化的结果解释。这些建议的实施将有助于进一步提升中国胸痛中心的整体诊疗水平，为患者提供更加及时和精准的治疗。
胸痛中心规范化应用主要心血管生物标志物专家共识（2024）
6. 《冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识（2024）》
2024年发布的《冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识》为冠心病猝死的预防和管理提供了最新指导。这份最新共识反映了冠心病猝死防治领域的最新进展，为临床实践提供了重要指导，有望进一步降低冠心病患者的猝死风险，改善预后。
冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识（2024）
