一文为你解答，血透患者脑出血后多久能抗凝？

透析病人脑出血后何时恢复抗凝一直有争议，却又是无法回避的问题；就我所查到的文献报道，有以下方案可供参考：

①　脑出血初期的2周内予无肝素透析，2周后开始体外肝素法透析（静脉端鱼精蛋白拮抗）即可；

②　在脑出血无肝素治疗2周后就可以开始恢复抗凝剂透析；

③　在4周后逐渐恢复抗凝剂透析；

④　最佳时机是脑出血后7~8周；

⑤　有的透析中心前2周给予高频短时无肝素化血液透析，3周到8周给予体外肝素透析，8周后恢复使用常规抗凝剂透析，取得很好的效果；

⑥　复查头颅 CT 提示血肿吸收了才可以抗凝；

我们中心目前在出血后就使用萘莫司他体外抗凝，至于后续何时改为低分子肝素尚无经验。

到底这一问题有没有标准答案呢？查了不少资料，确实没有找到相关的定论。

2015年的AHA/ASA指南建议，在无机械心脏瓣膜的脑出血住院患者后，应停用抗凝药物至少4周，以降低脑出血复发的风险。对于明显脑出血和脑缺血高风险的患者（例如，使用机械瓣膜假体或CHA2DS2VASc评分≥4的NVAF患者），14天后可恢复抗凝药物。而对于血栓栓塞或血栓栓塞事件风险低的患者，4~8周后使用抗凝药物可能更合适。

曾有房颤合并脑出血患者抗凝治疗的相关文献，欧洲心脏病学会发布的《2016 ESC /EACTS心房颤动管理指南》指出，现有证据表明在脑出血4～8周后可重新启动房颤患者中的抗凝治疗，尤其是当出血原因或相关危险因素已得到治疗时，这样可减少缺血性卒中复发，降低死 亡率。

2016 ESC /EACTS 心房颤动管理指南

同时国外有报道早期（出血后30天）使用抗血小板治疗对脑出血并无影响；那么抗凝治疗是否也和抗血小板治疗一样呢？

早期抗血小板治疗对脑出血无影响

其实大家担心的都一样，抗凝剂可能诱发脑出血，正好今年武汉同济医院神经内科在《欧洲医学研究杂志》发表了一篇关于抗凝剂相关脑出血的综述，有说到肝素与低分子肝素的关于脑出血相关内容：

1.普通肝素由于Ⅲ因子的原因可使用鱼精蛋白拮抗，依诺肝素可重组激活因子VIIa（rFVIIa）逆转；

2.决定在脑出血后恢复抗凝药物必须平衡患者的血栓风险和脑出血复发，通过CHA2DS2-VASc（充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、2型糖尿病、中风前/短暂性缺血发作/血栓栓塞、血管疾病、65岁

~74岁、性别）和HAS-盲评分（高血压、肾异常/肝功能、肾病、出血史或易感性、不稳定的INR、老年人、使用药物/酒精）

3.担心脑出血复发是不使用抗凝药物的主要原因；复发的危险因素包括年龄，血压，抗凝药物，抗血小板药物，急慢性肾功能衰竭，出血的机制（自发与创伤），出血的严重程度，肿瘤的大小和位置。

4.脑淀粉样血管病患者发生脑出血的风险更高，所以理想情况下，所有患者患者应避免抗凝治疗，特别是长期抗凝治疗。

5.当血栓栓塞的风险极高时(例如机械性心脏瓣膜瓣膜术，瓣膜房颤，CHA2DS2-VASc评分≥4，短暂性脑缺血发作/缺血性卒中3个月内VTE，3个月内VTE，或复发或癌相关VTE)，即使脑出血复发风险高，恢复抗凝药物可能对患者有益，应在止血和临床症状稳定后尽早进行。

6.最新指南（非常弱）建议，在脑出血发病24~48小时时低剂量肝素或低分子肝素可能是合理的，并有效降低非门诊脑出血患者肺栓塞的风险。

所以，你需要考量很多东西，才能有理有据的在脑出血后为血透患者抗凝。

上面提到的CHA2DS2-VASc评分表如下：

参考文献：

[1]缪世梅,周春霞,张旭.血液透析患者合并脑出血的抗凝方式探讨[J].临床肾脏病杂志,2018,18(10):639-642.

[2]Yang J,Jing J,Chen S,Liu X,et al.Reversal and resumption of anticoagulants in patients with anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage.Eur J Med Res.2024 Apr 24;29(1):252.

[3]Liu CH,Wu YL,Hsu CC,et al.Early Antiplatelet Resumption and the resks of Major Bleeding After Intracerebral Hemorrhage.Stroke.2023 Feb;54(2):537-545. 

来源于本人微信公众号：肾与吾