高钾血症，明明是已积极给与纠正，但为何又降而复升？降钾药物方案哪种可靠？

一尿毒症患者，维持性血透3年，1周2次透析，少尿，因饮食控制差周身疼痛1天入院。既往史：慢性肾炎综合征，高血压病史。查体：神志清，精神一般，心率46次/分，可闻及明显早搏，腹软，无压痛。

典型高钾血症，追问病史，病人近期在家食用较多南瓜、大蒜等高钾食物，急症入院，给与降钾治疗方案：①呋塞米20mg iv，应用两次；②10%葡萄糖250ml+胰岛素8u静滴；③5%碳酸氢钠125ml静滴；④5%葡萄糖10ml+10%葡萄糖酸钙10ml静推；⑤沙丁胺醇2片tid。经处置约6h急查电解质：

血钾降至正常，患者终于不用加班透析了，可是次日复查电解质，有种揪心的感觉。

明明已应用降钾方案处置，且复查也已正常，可为何一夜过后，血钾不降反而升高了？原因分析：

①低钾饮食宣教不到位？患者入院后责任护士，即刻给与进行了饮食宣教，该种可能不存在。

②急查血误差？这不可能，已经核实并复查。

③降钾处置仅仅是短时间下降，掩盖了或未能真正解决实际问题？高钾血症处置相关处置方案涉及到的机制，不完全排除此种可能性，从教科书或指南给与的降钾处置方案来看。高钾血症处置涉及到的机制：A.促进钾离子经肾脏排泄，如使用呋塞米利尿等；B.促进钾离子向细胞内转移，如静滴糖+胰岛素或静滴碳酸氢钠等；C.促进钾离子经肠道排泄，如环硅酸锆钠散等树脂类吸附药物；D.拮抗钾离子对细胞毒性，如葡萄糖酸钙等；E.血液透析，血液净化治疗。

④患者需要进行血液透析排钾离子，实际情况是未执行？血液透析2-4h可清除体内较多的细胞外钾离子，透析2-4h后复查血钾也基本正常，但次日复查血钾仍有可能再次升高。

针对上述情况，讨论如下，我们针对高钾血症给与的处置方案中，呋塞米、环硅酸锆钠散、血液透析这是正儿八经的将钾离子排出体外的过程，而静滴葡萄糖、碳酸氢钠等处理，仅仅是促进钾离子的再分布问题，经处置后，可能细胞外血浆内钾离子水平貌似正常，但病人体内尤其是组织内、细胞内钾离子水平仍然较高，随上述处置高钾血症方案药物疗效下降后，细胞内高钾血症明显高于血浆，其势必通过再平衡，再次释放入血，这也就是为何经处置后，血钾水平不降反而再升高的原因，对于无尿或少尿的患者而言，经肾排钾离子已经可能无法取得较好的效果，基于此推荐使用树脂类的药物，经肠道排钾离子，然后血浆内的钾离子会通过肠道长皮细胞再分泌至肠道，细胞内和血浆内的钾离子会再分布，此种情况处置高钾血症相对较高。当然最为可靠的是持续性血液净化降钾离子。@xiaospring @论坛助手