急性心力衰竭的三级查房记录示例

住院医师(一级医师)查房记录:
患者因突发呼吸困难、端坐呼吸[具体时长]入院。患者面色苍白,大汗淋漓,咳嗽,咳粉红色泡沫痰。查体:体温[具体体温],脉搏[具体脉搏]次/分,呼吸[具体呼吸]次/分,血压[具体血压]mmHg。双肺满布湿啰音和哮鸣音,心率[具体心率]次/分,心律不齐。立即给予吸氧、吗啡镇静、呋塞米利尿、硝普钠扩血管等治疗。初步诊断为急性心力衰竭。
主治医师(二级医师)查房记录:
听取住院医师汇报后,查看患者。患者呼吸困难症状有所减轻,仍烦躁不安。复查BNP明显升高,心电图显示快速心房颤动。建议急查心肌酶、电解质,调整硝普钠剂量,给予胺碘酮转复心律。继续密切观察患者生命体征和症状变化。
主任医师(三级医师)查房记录:
详细询问病史及治疗经过,仔细查体。患者精神状态较前好转,呼吸稍平稳,双肺湿啰音减少。心肌酶结果正常,电解质未见明显异常。指示维持当前治疗方案,加用血管紧张素转换酶抑制剂改善心室重构。加强护理,注意观察药物不良反应。向患者及家属交代病情,强调卧床休息和低盐饮食的重要性。
以上示例仅供参考,您可根据实际情况进行修改和调整。
最后编辑于 2024-11-14 · 浏览 1102