【急性心力衰竭】首次病程记录模板

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一、主诉

突发呼吸困难[具体时长]。

二、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因突然出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，伴有咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，量较多，同时伴有心慌、胸闷、乏力。自行服用[药物名称]后症状无缓解，遂来我院急诊就诊。

三、既往史

患者有高血压病史[具体时长]，血压控制不佳；有冠心病病史[具体时长]，曾行[治疗方式]治疗；否认糖尿病、慢性肾病、脑血管疾病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，有吸烟史[具体时长及每日吸烟量]，偶有饮酒。

五、家族史

父母已故（死因不详），兄弟姐妹体健，否认家族中有遗传性疾病及类似疾病患者。

六、体格检查

1. 生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

2. 一般情况：患者神志清楚，精神差，端坐位，呼吸急促，面色苍白，大汗淋漓。

3. 心肺查体：双肺满布湿啰音，以双下肺为主。心界向左扩大，心率[具体次数]次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及舒张期奔马律。

4. 腹部查体：腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

5. 四肢及神经系统：双下肢凹陷性水肿，双侧肢体肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

七、辅助检查

1. 心电图：[心电图具体表现]

2. 心脏彩超：左心室射血分数（LVEF）[具体数值]%，左心房、左心室扩大，室壁运动减弱。

3. 胸部 X 线：双肺纹理增多、增粗，肺水肿征。

4. 心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）[具体数值]ng/ml，肌红蛋白[具体数值]ng/ml，肌钙蛋白 I（cTnI）[具体数值]ng/ml。

5. 脑钠肽（BNP）：[具体数值]pg/ml。

6. 血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，红细胞[具体数值]×10¹²/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10⁹/L。

7. 肾功能：肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。

8. 电解质：钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L。

八、初步诊断

急性心力衰竭

九、诊断依据

1. 患者突发呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，伴有咳嗽、咳痰，双肺满布湿啰音。

2. 心脏彩超示左心室射血分数降低，左心房、左心室扩大。

3. 脑钠肽显著升高。

十、鉴别诊断

1. 支气管哮喘：多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常于接触过敏原、冷空气等后发作，双肺可闻及哮鸣音，支气管舒张试验阳性有助于鉴别。

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重：多有慢性咳嗽、咳痰病史，呼吸困难呈进行性加重，双肺可闻及干、湿性啰音，胸部 X 线或 CT 检查有助于鉴别。

十一、诊疗计划

1. 患者取端坐位，双腿下垂，减少回心血量。

2. 高流量吸氧，改善缺氧症状。

3. 迅速建立静脉通道，给予吗啡[具体剂量]mg 静脉注射镇静，呋塞米[具体剂量]mg 静脉注射利尿，硝普钠[具体剂量]μg/min 泵入减轻心脏负荷，硝酸甘油[具体剂量]μg/min 泵入扩张冠状动脉。

4. 给予洋地黄类药物（如西地兰[具体剂量]mg 静脉注射）增强心肌收缩力。

5. 监测生命体征、出入量、电解质等变化。

6. 待病情稳定后，进一步完善相关检查，如冠状动脉造影等，以明确病因。