【每日一学】肢体无力的定位诊断（1）定位原则

肢体无力（limb weakness or paralysis）是指个体随意运动功能降低或丧失，是临床各科特别是神经科常见的症状。

运动系统纵向贯穿于整个人体。锥体束在下行过程中，经由某些神经结构或与某些神经核团发生联系。所以，受损部位不同，瘫痪的形式、组合不同。这些不同形式的瘫痪是实现病变水平定位的重要标志和依据，具有明显的定位特性。

掌握肢体无力的定位诊断，有助于带动、辐射其他神经功能系统的定位，所以在定位诊断的学习过程中，先学习这一部分。

因为内容较多，计划分为三部分，今天主要介绍肢体无力定位诊断的总体思路或者说原则。

定位原则

1、临床上遇到瘫痪患者，首先区分是上运动神经元损害，还是下运动神经元损害

这个任务一般并不难完成，但是有时也会碰到一些复杂情况，例如脑和脊髓急性损害休克期的“过渡性”弛缓性瘫痪、运动区皮质损害所致的轻单瘫、延髓下部锥体束受损引起的弛缓性不完整轻偏瘫与下运动神经元瘫痪的鉴别。

前者随着休克期的解除，痉挛性瘫痪的“真实”面貌便会显露出来；后者与下运动神经元瘫痪的鉴别主要在于有无病理反射。

上运动神经元瘫痪如病程较久，也可能因局部“失用”而引起相当程度的肌萎缩，甚至因肌腱挛缩，肌反射也不易引出。这种情况，不是下运动神经元瘫痪。

在中枢性瘫痪中，具体表现为弛缓性，还是痉挛性，主要取决于锥体外系是否同时受累。在锥体束起始部和延髓下段，两者分行，故锥体束受损其瘫痪为弛缓性，而其余部位，特别是脊髓受损，则因为两者同时累及而表现痉挛性瘫痪。

2、明确瘫痪的类型

瘫痪的类型反映病变的水平，明确瘫痪的类型，是实现病变水平定位的捷径。

所以，在进行定位诊断时，必须详尽地掌握患者的症状和体征，尤其是构成瘫痪形式的症状和体征，然后根据临床表现以明确瘫痪类型。

瘫痪的几种常见形式

1）单瘫还是偏瘫或截瘫，取决于受损的锥体束纤维分散，还是集中。

运动区皮质人体分布顺序呈一条头面正立倒置人形的长带状，这种特点决定损伤其中一部分常表现某一肢体受累。同样道理，放射冠白质纤维受损，也会表现为单瘫。至于一侧脊髓胸段病变所致的下肢单瘫，是因为此时只有支配下肢的纤维受累，也是锥体束纤维分散的结果。

而内囊处皮质脑干束、皮质脊髓束相对集中，故常同时受累而出现完整性偏瘫。截瘫系由双侧锥体束同时受累所致，由于脊髓体积小，双侧锥体束距离很近，常可由一个稍大病灶而同时受损。但由于病变累及锥体束的水平不同，可分别表现四肢瘫或双下肢瘫。

2）颅神经肢体交叉性偏瘫的不同形式缘于皮质脑干束在脑干内的不同分布。

由于皮质脑干束先于皮质脊髓束在脑干内分层交叉，故脑干一侧病变就会出现颅神经交叉性偏瘫，简称交叉瘫。而交叉瘫的不同形式，是由于脑干内皮质脑干束不同平面损伤所致。

3）交叉性肢体瘫痪，系由于支配上、下肢的锥体束纤维在锥体交叉处并不同时交叉，此处如果有一小的病灶，则会造成两者交叉性瘫痪。

详见：神经解剖中的主要交叉与临床联系（总）

3、寻找标志物，使难以定位的瘫痪得以明确病变部位

标志物可为一个结构、某个机能或一组包括运动障碍在内的临床综合征。例如：

脑干病变所致颅神经交叉瘫时，受累的颅神经既代表病变的水平，又代表病变的侧别。譬如动眼神经交叉瘫时，动眼神经麻痹侧既为病变侧，同时又指示出病变纵向位于中脑大脑脚处。

在脊髓由于锥体束已经完成交叉，前角损害和锥体束损害在同一侧，故受累的前角既代表病变的节段，又代表病变的侧别。

下图是我之前写的颅神经查体总论中的流程图。

混合性偏瘫是由于两条纵行束—锥体束和脊髓丘脑束同时受累的结果。锥体束和脊髓丘脑束在相当长的距离内两者保持一定间距，小的病灶难于同时累及，但在内囊处两者靠近，而在脊髓又同行于侧索，故前者病变时会出现对侧偏身瘫痪及偏身感觉障碍；而当一侧脊髓病变时，则出现病变同侧运动障碍和对侧浅感觉障碍。这些在定位诊断时具有十分重要的意义。

4. 依据病灶在坐标上的分布状态，区别是单灶的、多灶的，局限性的，还是系统性的。

假如一个病灶跨越邻近的两个区间，若为脑干，则同时累及两段脑干；若跨越幕上、幕下，则大脑、脑干联合受累；若跨越枕骨大孔区上下两个象限，则为脑和脊髓联合病变；若跨越胸腰两段，则上下运动神经元同时受累。而跨越纵轴，则为双侧病变。

病变如孤立地存在于两个或两个以上区间，则为多灶性病变。

症状和体征仅围绕纵轴，则提示为系统病变，以瘫痪性质和反射改变以明确病变节段。

下一期介绍上、下运动神经元瘫痪的进一步定位诊断。

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