【泌尿道感染】首次病程记录的模板

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一、病例特点

1. 患者[具体年龄]，[性别]，因“[主要症状，如尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热等] [具体时长]”入院。

2. 既往史：[有无糖尿病、尿路结石、留置导尿管等易导致尿路感染的病史]

3. 症状：详细描述症状的发生时间、频率、严重程度以及是否伴有血尿、恶心、呕吐等其他症状。

4. 体征：体温 [具体体温]℃，脉搏 [具体脉搏数值]次/分，呼吸 [具体呼吸数值]次/分，血压 [具体血压数值]mmHg。神志清楚，精神状态[描述]，心肺听诊[心肺情况]，腹部[有无压痛、反跳痛，肾区叩击痛等]。

5. 辅助检查：尿常规显示[白细胞、红细胞、细菌数等结果]；血常规[白细胞、中性粒细胞比例等结果]；血生化[肌酐、尿素氮等结果]；清洁中段尿培养（尚未出结果/结果：[具体细菌种类及药敏情况]）。

二、初步诊断

泌尿道感染

三、诊断依据

1. 患者出现尿频、尿急、尿痛等典型的尿路刺激症状。

2. 体格检查有肾区叩击痛等体征。

3. 实验室检查尿常规提示白细胞增多，细菌数超标。

四、鉴别诊断

1. 肾小球肾炎：多有水肿、高血压，蛋白尿较明显，尿红细胞以变形红细胞为主。

2. 肾结核：常有低热、盗汗、乏力等全身症状，尿结核菌培养阳性。

3. 前列腺炎（男性患者）：多有会阴部不适，前列腺液检查有异常。

五、诊疗计划

1. 完善相关检查，如泌尿系统超声，以排除尿路梗阻等潜在病因。

2. 经验性抗感染治疗，根据患者病情及所在地区常见致病菌，选择敏感抗生素，如[具体药物名称、剂量、用法]。

3. 鼓励患者多饮水，勤排尿，以冲洗尿路。

4. 对症治疗，如发热时给予退热治疗，疼痛明显时给予解痉止痛治疗。

5. 密切观察患者症状变化，复查尿常规、血常规等，根据治疗效果及尿培养药敏结果调整抗生素。