译文：2024年儿童大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎的诊治专家共识（推荐意见部分）

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2024-11-04，辛老师

译文：2024年儿童大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎的诊治专家共识（推荐意见部分）

临药网 2024年11月02日 08:16 山东

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MRMP的全球趋势

MRMP（耐大环内酯的肺炎支原体）的流行程度在全球不同地区差异显著。自2000年以来，西太平洋地区MRMP的比例逐渐增加，尤其是在中国、韩国和日本，而日本在2012年后MRMP有所下降。在世界其他地区，MRMP的流行程度仍保持在低水平。

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MRMP的耐药机制

MRMP与肺炎支原体的23S rRNA基因V区的点突变相关，特别是与A2063G或A2064G转换相对应的突变。MRMP的出现与大环内酯抗生素的广泛使用密切相关。

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MRMP的耐药机制

MRMP对抗生素的敏感性：对红霉素和阿奇霉素，MIC值<0.5 mg/L的肺炎支原体菌株被视为敏感，而MIC值>1 mg/L的则为耐药。目前，大多数MRMP临床分离株的MIC值分别≥128和≥2 mg/L。四环素和多西环素的敏感标准为MIC值≤2 mg/L，米诺环素为≤4 mg/L。目前MRMP分离株对多西环素和米诺环素均敏感。在喹诺酮类抗生素中，左氧氟沙星的敏感标准为MIC值≤1 mg/L，莫西沙星为≤0.5 mg/L。目前，MRMP分离株对左氧氟沙星、莫西沙星和妥舒沙星等喹诺酮抗生素均敏感。

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MRMP肺炎的临床特征

尽管大多数肺炎支原体感染为轻型和自限性，但一些患者可能会进展为肺炎，并出现肺部和/或肺外并发症。MRMP患者对大环内酯治疗的临床疗效通常低于MSMP患者。MRMP肺炎的初始症状、实验室检查结果和影像学表现与MSMP肺炎相似。然而，MRMP肺炎往往表现为持续发热，所需抗生素治疗时间更长，抗生素更换率更高，且对糖皮质激素的需求增加。

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早期识别MRMP肺炎

对于患有肺炎支原体肺炎（MPP）的儿童，如果在接受三天大环内酯治疗后仍持续发热或病情恶化，应密切监测MRMP的可能性。血清乳酸脱氢酶（LDH）、D-二聚体及其他炎症标志物可能对MRMP肺炎具有一定的早期预测价值；然而，仅依赖个别实验室标志物、临床症状、胸部影像学发现和支气管镜检查结果来判断肺炎支原体的耐药性并不可靠。

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确诊MRMP的实验室方法

建议使用聚合酶链反应（PCR）和荧光探针技术快速诊断MRMP，通过检测与肺炎支原体耐药相关的点突变。在条件性医疗单位，建议进行肺炎支原体的体外培养和药物敏感性测试，以分析其对抗菌药物的耐药性。

Tips

MRMP肺炎的抗生素治疗

大环内酯抗生素是治疗MPP的首选。对于8岁及以上的MRMP肺炎儿童，推荐使用新的四环素类抗生素，如多西环素和米诺环素。对于8岁以下儿童，使用四环素类抗生素需谨慎，并需取得家长知情同意。氟喹诺酮抗生素被视为疑似或确诊重症MRMP肺炎的二线治疗选择，但在18岁以下儿童中使用属于超范围用药，也需慎重考虑。

Tips

MRMP的耐药机制

不推荐常规使用全身性糖皮质激素治疗MRMP肺炎。对于严重或危重MRMP肺炎，应考虑使用全身糖皮质激素。推荐的初始剂量为甲基泼尼松龙1–2 mg/kg/天，如24小时内无改善，可增至4–6 mg/kg/天。待体温恢复正常、临床症状改善及CRP显著降低后，糖皮质激素应逐渐减少，通常持续3–5天。对于影像学显示大实变、塑料支气管炎、坏死性肺炎或组织学性支气管炎的患者，使用时间应适当延长。对于有明显喘息和过敏倾向或哮喘的患者，可使用吸入型糖皮质激素。

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MRMP肺炎中支气管镜引导检查和

介入治疗的应用

不推荐常规使用柔性支气管镜进行MRMP肺炎的诊断和治疗。然而，对于怀疑有粘液栓塞和塑料支气管炎的重症儿童，应尽早进行柔性支气管镜检查，以减少并发症和后遗症的发生。

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静脉免疫球蛋白治疗MRMP肺炎的应用

MRMP与肺炎支原体的23S rRNA基因V区的点突变相关，特别是与A20不推荐常规使用静脉免疫球蛋白（IVIG）治疗MRMP肺炎。然而，当发生严重的肺外并发症，如中枢神经系统损害、皮肤和粘膜损伤、血液学表现或其他严重的肺外并发症时，可考虑IVIG治疗。建议剂量为1 g/kg/天，连续使用1-2天。63G或A2064G转换相对应的突变。MRMP的出现与大环内酯抗生素的广泛使用密切相关。

总结

总之，近年来MRMP肺炎在西太平洋地区逐渐流行，导致疾病负担加重。对于三天的大环内酯类抗生素治疗无反应的患者，应考虑MRMP的可能性。PCR和荧光探针技术现已可快速识别与MRMP相关的基因突变。尽管大环内酯的耐药率仍然较高，但肺炎支原体对第二线抗生素（如四环素和喹诺酮）的体外敏感性良好，成为初始治疗失败后可行的替代选择。目前需要对儿童使用四环素和喹诺酮的临床研究，以评估其对儿童生长发育的影响，并制定MRMP肺炎的抗生素轮换治疗策略，以减少MRMP菌株的流行。