指南之下

在临床实践中，医生对于医疗指南的采纳态度常呈现两种截然不同的倾向：

一种于保守，严格遵循“两个凡是”的原则：即凡是指南明确推荐的，坚决予以执行；凡是指南未予推荐的，则坚决不予采纳。此类医生对指南存在过度依赖，表面看似科学严谨，实际上是一种懒惰和逃避，逃避真正去面对和解决问题用指南去搪塞一切不是制定真正对一个具体患者有效的治疗方案。

一种激进，认为指南限制了个人临床经验的发挥，这与个体化治疗的原则相违背。尽管此类医生展现出了一定的个人见解和丰富的临床经验，但这实际上体现了一种轻率与草率的态度。指南本质上是对临床经验的积累，是众多医院及医生临床实践成果的汇总，并且经过了严格的同行评议才得以发布。此外，指南的制定还基于大型研究，这些研究往往涉及数千个病例。笔者相信，大多数对指南和临床研究持怀疑态度的医生，在其整个职业生涯中，也不太可能接触到如此众多的病例。那么，与这些广泛而丰富的经验相比，个人的有限经验又能有多少说服力呢？

上述两种态度均非正确运用指南的方式，亦无法真正实现符合患者实际病情的个体化精准治疗。

一般而言，指南被视为医生在诊治病人时所遵循的标准文件，其制定过程源于行业内专家对当前医疗领域最新证据的深入回顾与综合归纳。编纂指南的专家通过广泛查阅相关文献、多次征求各方意见及深入讨论，最终形成针对特定疾病的诊治指南，旨在提供最为科学的疾病诊治建议。这些指南基于最新的临床科学研究，综合考虑所有有据可依的观点，从而成为具有指导意义的证据文件。

在我国临床指南的定义是：「以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件」。

而循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法：

1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:

* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；

* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；

* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；

* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；

* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

临床指南综合了详尽的临床试验结果和临床专家深入的讨论与共识。简而言之，它们是基于严格的临床实验证据，并结合专家的经验讨论形成的指导性共识，旨在指导临床实践中的治疗方案。因此，临床指南不仅具有权威性，还具有极强的指导意义。在过去的几十年里，临床指南在提高医疗质量、规范治疗流程方面发挥了至关重要的作用，并取得了显著的成效。

指南的作用

自2001年起，美国实施的“遵循指南（Get With The Guidelines）”治疗项目，旨在挽救患者生命并促进其康复，至今已成功挽救了近五百万名患者的生命。据研究证实，严格遵循该指南进行治疗的患者，其康复效果更为显著，且再入院的风险显著降低。

2014年，美国心脏学会医疗质量和预后研究科学年会上发布的研究报告指出，中国卒中患者在遵循指南治疗的情况下，罹患肺炎或死于卒中的风险显著降低。具体而言，当更紧密地遵循美国心脏病学会/美国卒中学会的卒中治疗指南时，肺炎的发生率可从20%大幅下降至约5%。

有研究表明鉴于卒中在中国是导致死亡和长期残疾的主要原因，提升卒中治疗质量已成为我国亟待重视的问题。医疗人员应高度重视并尽可能最大程度地遵从卒中指南所推荐的治疗方案。

一项针对2012年1月至2013年2月期间，中国221家医院内24,597名卒中患者的观察研究表明，卒中指南推荐治疗方案的遵从程度与患者死亡率之间存在显著关联。具体而言，遵从程度最差的25%患者，其死亡率高达4.8%，而遵从程度最好的25%患者，其死亡率则仅为0.4%。这一发现进一步强调了遵循指南治疗对于改善患者预后的重要性。

毫无疑问，基于循证的指南对临床医生的诊疗行为进行了规范，提供了统一且当前最为有效或最优化的治疗方案，是每位临床医生必须参考的重要诊疗资料。该指南代表了规范化、系统化的治疗方案，相比之下，临床医生依赖个体经验的个体化治疗在指南的规范下似乎显得无足轻重

然而，基于大量循证试验所制定的指南建议，是否真能为个体提供最佳治疗方案，尚需商榷。事实上，那些被视为权威的循证依据，往往与临床实践之间存在着显著的差距。

例如：

我国采用输液扩充血容量的方法，简称扩容，是低灌注脑梗死的一种常用治疗手段，广泛应用于国内脑梗死急性期的治疗。而在国外，该方法则被称为血液稀释疗法。血液稀释疗法历史悠久，西方早期采用放血疗法，随后发展为通过补充血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等物质，以提高血浆胶体渗透压、增加血容量，从而实现血液稀释的目的，也有单独采用补充盐水的方式以稀释血液。

急性缺血性卒中患者的血液黏滞度增高，其原因包括白细胞激活、红细胞聚集以及红细胞变形能力下降。此外，有文献报道指出，纤维蛋白原水平升高也会导致血液黏滞度增加。鉴于这些现象，人们认为血液稀释疗法可以通过改善脑血流量，提高可能由软脑膜血管侧支供血的脑组织灌注压，从而对缺血半暗带增加灌注。在临床上，我们也观察到扩容治疗对脑梗死伴低血压、分水岭型梗死等类型的急性梗死具有显著的治疗效果。

然而，循证医学的结果并非如此。2002年，美国学者陈（Timothy Chang）等人发表的综述回顾了脑梗死发病72小时内开始血液稀释治疗的21项临床试验，结果显示，血液稀释疗法并不能减少4周内的死亡率，也不能减少3至6个月内的死亡、残疾率，且不能缩短住院时间。无论是等张还是高张液体，以及任何药物，均未实现统计学上的显著获益。在2013年美国卒中学会发布的《急性缺血性卒中的早期治疗指南》中，不建议将扩充容量的血液稀释疗法用于治疗急性缺血性卒中（Ⅲ，A）。

又如：

中国指南建议，对于不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者，可选用降纤治疗。另外，对于发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶。然而，这两项推荐在美国指南中被认为缺乏足够证据。还有丁基苯酞、尤瑞克林在中国指南中也得到推荐。但这些药物在美国未经研究，因此在美国指南中未有任何推荐。然而，每位中国卒中医生都深知，降纤药物、尿激酶、丁基苯酞、尤瑞克林在急性卒中治疗中均表现出色。这些指南本身的冲突本身就提示完全依赖指南的诊疗方式对患者而言不会是最佳的治疗方案。  

既然临床指南建立在循证医学的基础之上，其便需依据既往研究的证据与资料进行评估与总结，并需不断更新，而非保持固定不变。鉴于指南的循证特性，它始终处于依据证据进行调整与变动的状态，其本质即是动态的。临床指南并非一个绝对确定的真理，而是一个不断趋近于最佳治疗方案的过程。因此，临床指南不会是最优的治疗方案呢。而更大的作用是作为一个具体患者诊疗的框架，更大的作用是限定我们治疗的边界范围。

比如：AHA/ASA指南对高危患者——sICAS治疗推荐意见一直在变迁

基于循证的指南亦无法针对临床实践中频繁出现的各种小概率事件，设计大规模临床试验以进行验证。

例如，在静脉溶栓治疗中，存在大量的相对禁忌症，其中不少因患者数量稀少且病因复杂，根本无法建立随机对照试验来进行检验。对于这些相对禁忌症，期望指南能够提供一个明确的指导，或许是一个永远无法实现的目标。

此外，指南具有滞后性。自时间窗概念首次提出至2008年确立静脉溶栓4.5小时的时间窗，历经二十余年。在2018年DEFUSE 3试验结果公布之前，脑卒中的动脉取栓治疗始终被限定在6小时的时间范围内。如今回顾，于指南修订之前，众多患者或因指南的制约而未能获得真正最优的治疗方案。

值得注意的是，指南并非能够全面解决所有临床困境的万能钥匙。指南中可能并未提供明确的解决方案：

1. 当二级预防中的抗血小板药物治疗未能达到预期效果时，应采取何种应对措施？

2. 在溶栓治疗或桥接治疗之后，若发生再闭塞现象，应如何进行有效处理？

3. 面临进展性卒中的情况，应如何制定并实施合理的治疗方案？

4. 对于同时患有心房颤动（AF）及大动脉病变的患者，在抗凝治疗与抗血小板治疗之间应如何做出选择？

这些复杂性与多样性临床问题，指南也不可能给出明确的答案。这样指南高高在上与现实世界中个体的患者需要处理的问题似乎相距甚远。依赖指南不可能给予个体化精细的治疗。

那么应该怎样运用指南呢

指南真正的作用它划定的了临床诊疗的边界和框架。

例如，若患者在发病前24小时内曾使用治疗剂量的低分子肝素，则不应进行溶栓治疗（III，B-NR），此类证据级别应当严格遵守，不得随意违背。因为有RCT试验结果表明发病前24小时使用过低分子肝素的患者进行溶栓会有脑出血的风险并且增加了死亡率，这就划定了我们选择溶栓患者的边界，它构成了溶栓的禁忌证之一。

再如，关于急性脑卒中后的血压管理问题，高血压可能引发脑出血及脑水肿，然而血压升高亦可能提升脑灌注并促进及维持侧枝循环。血压在此情境下展现出双重作用，既有利又有弊。那么，如何合理管理急性脑卒中患者的血压？显然，仅凭经验无法给出确切答案。唯有通过科学严谨的随机对照试验（RCT）方能解答此类问题。这给出了我们解决问题尺度。

指南如同绘画中的基本抓型图和结构图，其作用是确立范围与边界，并在关键位置把控比例与结构，从而构建出整体的结构性框架。然而，在细节的雕琢上，则需我们凭借科学的逻辑思维与扎实的医学基础来审慎决策。要完成这幅佳作，更离不开临床医生敏锐的观察力、细致的洞察力以及果敢的决断力，以此填补细节，使画面臻于完美。

在具体医疗实践中，患者的基本情况千差万别，这正是临床医生展现其专业优势之所在。我们需综合运用解剖、病理生理、药理等临床医学知识，以及强大的临床诊断思维能力，通过科学的逻辑分析，以指南为基础为患者量身定制最优化的治疗方案。这才是指南应有的正确应用之道。

指南之下，临床医生其实可以有更多的发挥空间。 

指南作为指导患者治疗的框架与方向，其核心作用在于提供指导和设定界限。基于循证医学的指南，是针对大量群体共性问题的指导性文件。虽然指南在针对具体患者个体时，指南往往无法给出确切的指导。但是指南却至少保证了我们医疗行为的安全性。 

 这确保了临床医生在保障安全的前提下，能够免除犹豫与顾虑，勇于追求治疗成效的最大化。遵循指南的核心，要求临床医生细致入微的观察、严谨且科学的思考。唯有如此，方能制定出对患者而言近乎完美的治疗方案。

就急性卒中中的脑梗死而言，其突发性质足以使一个人瞬间沦为残疾，从而给原本幸福的家庭带来毁灭性的打击。与众多疾病治疗时间上的相对灵活性不同，溶栓治疗的时间窗口被严格限定在4.5小时之内，而取栓治疗目前最长的时间窗也仅为24小时。这意味着，对于多数患者而言，他们面对溶栓与取栓治疗的机会可能是唯一的，且无法轻易转至其他医院或寻求其他医生的帮助。上述取栓的适应证是几十年来，无数专家学者研究的结果，应该严格的遵循。面对一个急性脑梗死患者，想到的应该是如何找到符合的标准让其进行溶栓和取栓治疗，而不是如何找到排除的标准让其不进行治疗。因此遵循指南对符合条件的患者实施及时的静脉溶栓或取栓治疗是卒中医生首要考虑的题，也就解决急性卒中的最优方案。

指南之外

在指南中，被视为具有较高证据级别的研究类型，通常是随机对照试验（RCT）。然而，在进行RCT时，需要在研究对象的同质性与代表性之间做出权衡。任何一项临床研究，其涉及的研究对象虽具备某些特定特征，但均无法完全代表整个研究总体。相较于经验，指南具有更高的参考价值。但在指南的之外，我们也应积极采纳符合病理生理及药理原理的治疗方案

因此，在指南未能详尽覆盖的问题范畴之外，临床决策应基于以下核心要素：确保治疗作用机制的合理性，药代动力学的科学性，考虑患者个体病理生理机制的特异性，以及全面权衡风险与获益比。以正确的诊断思维、对具体问题的深入权衡与精准把握，以及临床决策能力，构成了制定最合理决策的真正基石。

根据指南的推荐的方案，我们应当全力以赴地执行。对于指南尚未涵盖的领域，若存在使患者受益的可能性，我们应勇于超越指南的界限，积极采取行动。

总结

临床指南是建立在循证医学原则之上的，它通过对既往研究证据和资料的评估与总结，为临床实践提供指导。然而，值得注意的是，临床指南并非一成不变，而是需要随着医学研究的进展不断更新和完善。

尽管临床指南在医疗决策中扮演着重要角色，但我们必须认识到其局限性。高质量的试验往往无法覆盖所有临床问题，因此，过分依赖指南可能导致医疗决策的片面和粗糙，是一种懒惰，无法做到精确而完美的治疗方案。

在运用临床指南时，我们应当保持理性和审慎的态度，将其视为医疗决策的一个辅助工具，而非绝对的操作手册。我们可以将指南比作一把尺子，它可以帮助我们确定方向、界定边界，但在具体的操作细节上，我们还需要结合自己的专业知识和临床经验，做出更加精准和个性化的判断。

以脑卒中治疗为例，我们应当在遵循指南框架的基础上，充分考虑患者的个体差异和病情特点，制定个体化的治疗方案。这样，我们才能在确保医疗质量的同时，更好地满足患者的需求。

在运用指南时，我们应恪守两大核心原则：

一、指南未明确推荐并不等同于不推荐。许多治疗方案之所以未纳入指南推荐，往往是因为缺乏相应的研究支持，或是临床试验的设计与实施面临重重困难。然而，这并不意味着这些方案就毫无价值。在评估治疗方案时，我们应综合考虑其作用机制的合理性、药代动力学的科学性、前期研究的证据基础、患者个体病理生理机制的适用性，以及风险与获益之间的平衡，从而做出最为合理的决策。

二、指南中明确标注的“不推荐”则构成了治疗的明确界限。这一判定通常基于随机对照研究的明确结果，即该方法或处置措施对患者存在潜在的危害。在此情况下，我们必须严格遵守指南的指引，将此类措施视为治疗的禁区，以确保患者的安全与健康。