关于蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。

病因：

颅内动脉瘤：最常见，约占50-85%；

脑血管畸形：主要是动静脉畸形，约占2%；

脑底异常血管网病，约占1%；

其他：夹层动脉瘤、血管炎、结缔组织病等。

临床表现：

不分年龄阶段，青壮年更常见，女性多于男性；

起病情况：突发，以数秒或数分钟速度发生的头痛是最常见的起病方式；

突发剧烈头痛、数小时可出现脑膜刺激征，也可出现局灶性神经功能缺损体征等；

部分患者可表现为精神症状较明显；

并发症：

再出血：一种严重的并发症，在发病后24小时内风险最大，再出血的病死率约为50%；

脑血管痉挛：大约20-30%患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死；

脑积水：约15-20%患者可出现梗阻性脑积水，多发生于出血后1周内，因蛛网膜下腔和脑室内血凝块阻塞脑脊液循环通路所致。轻者表现为嗜睡，精神运动迟缓，重者可出现意识障碍；

其他：癫痫、低钠血症等。

辅助检查：

头颅CT：是首选方法。最常表现为基底池弥散性高密度影像；

脑脊液检查：如CT确诊，不作为常规检查，如果出血量较少或距起病时间较长，CT无阳性表现，需进行腰穿检查；

脑血管造影（DSA）：是确诊SAH病因特别是动脉瘤最有价值的方法；

CTA或MRA：是无创性的脑血管显影方式，但敏感性和准确性不如DSA；

经颅多普勒（TCD）：可发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度。

治疗：

治疗目的主要是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。

一般处理及对症治疗：出血量大时给与脑室穿刺引流。蛛网膜下腔出血患者应作为急诊收入医院并进行密切监护，监测生命体征和神经系统体征变化。保持呼吸道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。安静休息，避免情绪激动和用力（如咳嗽或用力大便），保持大便通畅。

保持患者头部在较高位置，侧卧，给与脱水、镇静、止痛、绝对卧床休息。

降低颅内压：对有颅内压增高者，适当限制液体入量。

防治再出血。

安静休息：绝对卧床4-6周；

调控血压：维持血压稳定在正常或起病前水平；

抗纤溶药物：为防止脑动脉瘤周围血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂；

外科手术：可选择手术夹闭或介入栓塞动脉瘤；

防治脑动脉痉挛及脑缺血。

维持正常血容量和血压：避免过渡脱水。

早期使用钙通道阻滞剂：常用的尼莫地平。

早期手术：去除动脉瘤，移除血凝块。

防治脑水肿：脱水剂或者脑室引流。

健康指导：

绝对卧床休息，避免情绪激动，适当活动；

加强营养，合理安排饮食，减少刺激性物质摄入；

保持大便通畅；

保证睡眠；

监测血压变化，维持血压稳定。