【蛛网膜下腔出血】首次病程记录的模板

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主 诉：突发剧烈头痛、呕吐[具体时长]。

现病史：患者于[具体时间]在[活动/休息]时突然出现剧烈头痛，呈炸裂样，难以忍受，同时伴有频繁呕吐，为胃内容物。无肢体抽搐、意识障碍等。家属紧急送至我院，急查头颅 CT 提示蛛网膜下腔出血，遂收入我科进一步诊治。自发病以来，患者精神紧张，未进食，大小便未解。

既往史：患有[高血压/糖尿病/动脉瘤等]病史[具体时长]，规律服用[相关药物及剂量]，控制情况[具体描述]。否认心脏病、肝炎、结核等病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，有[吸烟/饮酒]史[具体时长及量]。

家族史：家族中[父母/兄弟姐妹]有[高血压/脑血管疾病等]病史。

体格检查

T：[具体温度]℃ P：[具体脉搏]次/分 R：[具体呼吸]次/分 BP：[具体血压]mmHg

一般情况：患者神志清楚，精神差，痛苦面容，查体合作。

神经系统：颈项强直，克尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查

头颅 CT：蛛网膜下腔可见高密度影。

血常规：[各项指标结果]

血生化：肝肾功能、电解质、血糖等[各项指标结果]

凝血功能：[各项指标结果]

初步诊断：蛛网膜下腔出血

诊断依据：1. 突发剧烈头痛、呕吐。2. 神经系统检查颈项强直，克尼格征、布鲁津斯基征阳性。3. 头颅 CT 显示蛛网膜下腔高密度影。

鉴别诊断：1. 脑膜炎：多有发热、感染症状，脑脊液检查有炎症表现。2. 高血压性脑出血：常有高血压病史，头颅 CT 可见脑实质内出血灶。

诊疗计划：1. 绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动和用力。2. 持续心电监护，密切观察生命体征、意识状态、瞳孔变化等。3. 立即给予脱水降颅压（如甘露醇、甘油果糖等）、止血（如氨甲环酸等）、防治脑血管痉挛（如尼莫地平）等治疗。4. 进一步完善脑血管造影（DSA）等检查，以明确出血原因（动脉瘤、血管畸形等）。5. 保持大小便通畅，维持水电解质及酸碱平衡，加强营养支持。