不可忽视的”隐形杀手“--胎盘植入

最近看到一个案例，简单介绍一下病史，患者女，29岁，G6P2，因“停经18+2周，阴道少量出血1周”入院，既往有两次剖宫产史，分别是2010年，2022年，人流3次，本院彩超提示：中期妊娠，胎盘植入？建议磁共振进一步检查。

进一步查了磁共振结果如下：

磁共振结果出来后，行多学科会诊，讨论结果是患者中央型前置胎盘伴出血，胎盘植入3级，告知患者及家属继续妊娠有大出血，子宫破裂等风险，若终止妊娠，可考虑行腹主动脉球囊阻断术及膀胱镜下双侧输尿管置管术，孕期注意提升血红蛋白，术中行自体血回输。与患者沟通后，患者决定终止妊娠，联系介入科行介入手术，手术顺利。

并且，于产科行剖宫取胎+手取胎盘+双侧子宫动脉上行支结扎+双侧输尿管结扎+子宫下段缝合+宫颈内口环形缝合+盆腔粘连松解术+腹腔引流。手术顺利。

这个患者在中期妊娠就发现了胎盘植入，但患者并且无法延长孕周，因此终止妊娠对于她是较好的方案。

对于胎盘植入可以按照下面这个简易流程图来处理：

如果分娩前发现，建议做一下分娩前准备安全核查，如下：

网上找到了一篇关于胎盘植入的综述，简要概括如下：

1.胎盘植入的临床分级

临床分级随着 PAS 定义的统一，这一疾病的诊断标准也在不断改进。2018 年 FIGO发布了 PAS1-6 级临床分级标准，2019 年 FIGO 更新为 PAS1-3 级临床分级标准。1 级：胎盘异常黏附（粘连性）。2 级：胎盘侵犯肌层（植入性）。3 级：胎盘侵犯肌层达到或穿透浆膜（穿透性）；具体又分为：3a 级:局限于子宫浆膜层，3b级:伴膀胱侵犯，3c 级:伴其他盆腔组织/器官浸润。

2.流行病学证据表明，PAS基本上已成为一种医源性疾病，最常见的危险因素是剖宫产史和前置胎盘。高龄、多胎、ASherman 综合征、高血压、多胎和女婴性别也与 PAS 呈正相关。

3.PAS 的早期诊断是非常重要的。产前诊断 PAS 有助于宫内转运至有救治能力的医疗单位，并在术前做充分的准备，多学科管理手术风险及孕妇围产期并发症并改善新生儿预后。2018 年 FIGO 将超声列为 PAS 诊断的一线检查，其灵敏度为 77-93%，特异性为 71%-96%,MRI 在评估胎盘浸润的深度和形态以及侵犯膀胱、宫旁组织方面具有一定的优势，尤其是针对胎盘位于后壁、孕妇肥胖等情况。组织病理学被广泛认为是 PAS 诊断的金标准，较临床诊断更为客观、准确。但并非所有的 PAS 都能通过病理来诊断。

4.分娩时机

产科管理一项主要挑战是确定适当的分娩时机，以平衡新生儿早产和母亲分娩并发症以及出血或分娩导致紧急手术的风险。因为大多数 PAS 的患者有前置73胎盘，延迟分娩能够降低早产的风险，但增加出血的可能性。一项涉及有植入和前置胎盘的妇女的决策分析显示，在妊娠 34 周分娩是平衡产妇和新生儿风险的首选策略。对于无症状患者，其临床和影像学表现显示胎盘植入的风险较低，分娩可合理推迟至 37 周以后。由于产前出血、临产等导致的紧急剖宫产，出血量及输血需求远高于择期手术。因此，没有产前出血、PPROM 或子宫收缩的严重 PAS 孕妇可考虑在 36-37 周时计划分娩。对于胎盘穿透型植入的患者，可适当提前，于妊娠 34-36 周终止为宜。与所有计划早产的病例一样，应给母亲使用糖皮质激素以提高胎儿肺成熟度。

上周有一个好消息，国家级编码证考试通过，感觉学临床去搞这些还是有一点点优势的，至少接收会快一点吧，那10天培训真的拿出来比高考还努力的气势，我在想高考有那么努力是不是可以考985，211啦，哈哈哈。。。