孕36周青年女性，血钙升高6月，会是什么原因？（欢迎探讨）

病例信息

【患者信息】：28岁青年女性，孕晚期合并高钙血症，甲状旁腺功能亢进症

【主诉】：孕36周，发现血钙升高6月。

【现病史及既往史】：患者6月前（孕12周）时产检查“血钙2.9mmol/L”，未予特殊治疗。无口干、多饮，无腹痛、腰痛不适。孕期口服“钙尔奇D 0.6 QD”。3天前因出现明显宫缩，复查“血钙3.32mmol/L，PTH 218.4pg/ml",彩超提示“甲状腺左侧叶下级26x15x24mm囊性结节”。

既往史：否认泌尿系结石病史，无骨折史。

生育史：G1P0，定期建卡，唐筛低风险，OGTT正常。

家族史：家族中无类似疾病史。

【检查】：2024.6.8：血钙3.32mmol/L，血磷0.67mmol/L，PTH 218.4pg/ml，eGFR 121.3ml/min，尿钙/尿肌酐 0.13

【临床诊断】：高钙血症 原发性甲状旁腺功亢进症 G1P0 孕36周

【治疗经过及结果】：

2024.6.8日开始给予口服补液，鲑降钙素注射液（密盖息）50u 肌注 qd治疗，联合产科、甲状腺外科多学科门诊随访2周，每3-7天监测血钙，维持在“2.87-3.0mmol/L”。

2024.6.23日患者孕38+4周，入产科行剖宫产壹活男婴，APGAR评分10-10-10分，身长48cm，体重2875g，外观未见明显畸形。分娩后复查血钙3.15mmol/L，给予唑来膦酸4mg 静滴治疗，未哺乳，产后4天复查血钙2.98mmol/L。新生儿无低钙抽搐，给予维生素AD胶囊（伊可新）预防低钙血症。

2024.8.26日患者入内分泌科。进一步完善甲状旁腺功能亢进症相关检查。

生化检查：

血钙2.83mmol/L 血磷0.58mmol/L 碱性磷酸酶132U/L 肌酐42.2umol/L

eGFR 134.16ml/min PTH 405pg/ml（15-65）

骨代谢实验（唑来膦酸使用后）：

β-胶原特殊序列： 271pg/ml（绝经前 30-573）

总I型胶原基端延长肽：152.0ng/ml（绝经前15.13-58.19）

25-羟维生素D 6.9ng/ml

骨密度：

胸腰椎正侧位片：未发现病理性骨折。

甲状腺及甲状旁腺彩超：甲状腺双侧叶密度欠均匀，甲状腺左侧叶下方结节，甲状旁腺结节？

甲状旁腺胆碱显像：甲状腺左叶下极下方见一混合密度结节，边缘实性部分摄取放射性增高，呈环状，SUVmax 13.24，大小约23.1x21.3x22.2mm，余颈部、甲状腺未见显像剂浓聚灶出现。结合病史，考虑甲状旁腺腺瘤所致。

术前完善检查排除多发性内分泌腺瘤病及其他原因所致高钙血症。

术前诊断：

1、原发性甲状旁腺功能亢进症 2、甲状旁腺腺瘤 3、高钙血症 4、骨质疏松

5、维生素D缺乏

术前处理：补液，维生素D3 2000IU/天

2024.8.29日全麻下行甲状旁腺腺瘤（左下）切除术，术中冰冻及术后病理诊断“甲状旁腺腺瘤”。

术后即刻复查血钙2.51mmol/L，PTH12.7pg/ml。

术后补钙：碳酸钙D3片 0.6 bid，骨化三醇 0.5ug qd，维生素D3 2000IU/天，患者术后未出现低钙抽搐，或肢端、口角麻木表现。

术后第2天患者出院，出院时血钙 2.50mmol/L，PTH 6.4mmol/L。

出院继续给予碳酸钙D3片 0.6 bid，骨化三醇 0.5ug qd，维生素D3 2000IU/天治疗。

2024.10.7（出院后1月）：

无肢端、口角麻木，无低钙抽搐。

血钙 2.52mmol/L 血磷1.29mmol/L 25-羟维生素D 24.7ng/ml PTH54.7pg/ml

建议：继续碳酸钙D3片 0.6 bid，维生素D3 2000IU/天治疗，3-6月后复查。

总结与讨论

1.原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）合并妊娠在临床少见。本例患者的难点之一在于妊娠期间高钙血症的鉴别诊断。该患者孕早期及中期进行常规补钙治疗，至孕晚期发现高钙血症伴甲状旁腺激素明显升高而至内分泌专科就诊。PHPT 是妊娠期高钙血症的最常见原因，其他相关疾病包括家族性低尿钙性高钙血症(FHH)、PTHrP相关高钙血症、维生素Ｄ代谢异常性疾病等疾病。本例患者妊娠时有明显的高钙、低磷血症，PTH明显升高，且高钙血症时未被抑制，在排除了FHH后考虑诊断PHPT。

2.妊娠合并PHPT的处理需要多学科协作。本例患者因为孕晚期确诊，我们联合产科给予补液、鲑降钙素肌注，产科监测，至孕38周时在产科行剖宫产。因产妇产后血钙3.15mmol/L，由内分泌科指导给予唑来膦酸4mg 静滴治疗，并告知产妇不能哺乳。产后联合儿科对新生儿进行早期血钙监测，指导喂养，预防新生儿出现低钙血症和肌肉抽搐。产妇在产后42天，产科随访完全康复后，再次入内分泌科，完善多发性内分泌腺瘤病筛查及术前定位后，联合甲状腺外科进行了左下甲状旁腺腺瘤切除。术后内分泌科指导下进行补钙及维生素D3治疗，并定期内分泌科门诊随访。

3.妊娠合并PHPT治疗难点一是纠正高钙血症，预防妊娠不良结局。内科治疗的手段包括补液，药物目前国内外的专家共识建议降钙素治疗。手术时机一般选择在孕中期，孕晚期的患者建议分泌恢复后择期手术。

欢迎大家点评指导，一起学习。

病例提供者：四川省人民医院医院内分泌科刘丽梅医生&张伊祎医生