术后突发恶心腹痛，血钙3.78mmol/L，怎么回事？

感谢 @淮南朝阳医院内分泌科庞慧 分享的病例：

患者，55岁， 女性。

主诉：反复腹痛、纳差乏力1月余。

现病史：患者1月前因血压控制不佳在外院心内科住院治疗，行胸部+腹部CT检查示“左侧肾上腺占位”。后转入泌尿外科行左肾上腺占位切除，术后病理：左肾上腺皮质腺瘤。手术前查血钙正常。术后即出现腹痛加重、纳差、乏力，伴有口干口渴症状，渐加重。入院前4-5天出现恶心、呕吐频繁，无法饮食，于2021-1-1因“呕吐腹痛”入住我院消化内科，血压150/100mmHg，查血尿淀粉酶正常、全腹部CT未见急腹症，电解质血钙3.78mmol/l、血钾2.8mmol/l、血钠132mmol/L、血氯96.0mmol/l。消化内科给与补钾、补液、抑酸保胃等处理后患者上述症状无明显改善，血钙未降至正常，并出现精神差，思睡。2021-1-12经我科会诊后因“高钙原因待查”转入我科进一步诊治。

病程中，患者精神差、思睡，纳差，有头晕，无胸闷胸痛，无发热，有尿频尿不尽，便秘，近期体重较前下降约10斤。

既往史：高血压10余年，最高血压180/110mmHg，曾口服多种降压药物“贝那普利、卡维地洛、非洛地平”等血压控制不佳，2020年11月底在外院泌尿外科行左侧肾上腺腺瘤切除后，目前单用波依定5mg po qd，血压控制尚可在110-132/70-90mmHg。发现血糖升高10余年，曾口服格列齐特及二甲双胍降糖，近一月纳差未用降糖药物。有输卵管癌行双侧附件、子宫切除术5年。

月经史：14岁初潮，月经规律，50岁绝经。

婚育史、家族史无殊。

体格检查：T：36.3℃ P:104次/分 R：19次/分 BP：129/90mmHg，神清，精神萎靡、表情淡漠、慢性病容，扶入病房、中等体型。皮肤干燥粗糙、肤色晦暗、弹性减退、未见紫纹。毛发分布正常。口舌干燥、伸舌居中，甲状腺无明显肿大、未扪及结节、双肺听诊（-），心率104bpm，律齐无杂音。腹软、上腹部按压不适，无压痛，未扪及腹块，肝脾肋下未及，Murph征阴性，余腹部无明显压痛，腹部未闻及血管杂音，双下肢无浮肿，NS（-）。

检查检验：

术前（外院泌尿外科）：

电解质正常。血儿茶酚胺正常。血醛固酮正常。

8AM：皮质醇199.3（52.7ng/ml-224.5ng/ml）；ACTH＜5.00↓（7.20ng/ml-63.30ng/L）

术后：

凝血、肝功能、心肌酶、肌钙蛋白、血尿淀粉酶、血气分析基本正常。免疫三项阴性；

肾功能：肌酐164umol/L，尿酸：972umol/L；

尿液分析：白细胞+++，隐血+，白细胞3357.09/ul，红细胞12.32/ul，尿酮体+；

尿液培养+药敏(成人):大肠埃希菌。

心电图：窦性心动过速，ST-T段改变，左室高电压。

胸部+全腹CT：左肺上叶小结节灶，建议随访观察，左肺上叶少量慢性炎症、纤维瘢痕灶。主动脉型心脏，主动脉硬化，提示左肾上腺位术后改变、术区散在渗出，左肾小结石，上下腹部平扫未见明显其它异常。

皮质醇（8am）61.2（52.7 ng/l -224.5 ng/l）；

醛固酮140.21（30 pg/ml -180 pg/ml）

凝血、肝功能、心肌酶、肌钙蛋白、血尿淀粉酶、血气分析基本正常。免疫三项阴性；

肾功能：肌酐164umol/L，尿酸：972umol/L；

尿液分析：白细胞+++，隐血+，白细胞3357.09/ul，红细胞12.32/ul，尿酮体+；

尿液培养+药敏(成人):大肠埃希菌。

心电图：窦性心动过速，ST-T段改变，左室高电压。

胸部+全腹CT：左肺上叶小结节灶，建议随访观察，左肺上叶少量慢性炎症、纤维瘢痕灶。主动脉型心脏，主动脉硬化，提示左肾上腺位术后改变、术区散在渗出，左肾小结石，上下腹部平扫未见明显其它异常。

皮质醇（8am）61.2（52.7 ng/l -224.5 ng/l）；

醛固酮140.21（30 pg/ml -180 pg/ml）

血常规：红细胞 3.11*1012/L,血红蛋白 85g/L,红细胞压积 26.70%,血小板 325*109/L；

肾功能、CA199、CEA、AFP均正常，CA125 41.2u/ml（0-35），HbA1c 5.3%；

血脂分析：甘油三脂 4.87mmol/L,低密度脂蛋白 2.01mmol/L；

血沉：（1.13）73mm/h，（1.18）50mm/h，（1.21）22mm/h；

血电解质（1.18）：钙 2.38mmol/L,钾 3.0mmol/L, 钠135mmol/l；

24h尿电解质（1.18）:钙5.11mmol/24h，钾 23.8mmol/24h，钠222.00mmol/24h；

总甲功5项：T3 1.69ng/ml,TGAb 53.43IU/L,余正常。TRAB正常；

生殖激素6项：睾酮 <0.13ng/ml,垂体泌乳素 27.19ng/ml,促黄体生成素 39.27mIU/ml,卵泡生成素 98.44mIU/ml,孕酮 <0.1ng/ml,雌二醇 <10pg/ml；

PTH：（1.13） 6.6↓pg/ml,  (1.15)7.8↓pg/ml  (参考范围 15.0 pg/ml -68.3 pg/ml)；

高血压四项：肾素活性2.45↑ug/l/h，醛固酮134.05ng/ml（30 pg/ml -180 pg/ml）；

血儿茶酚胺：游离（NMN+MN）245.7↑pg/ml，游离甲氧基去甲肾上腺素（NMN）200.2↑pg/ml，游离甲氧基肾上腺素（MN）45.5pg/ml。尿儿茶酚胺正常。

讨论：

1、消化科予充分补液、促进尿钙排出、纠正电解质紊乱、抑酸保护胃粘膜，血钙较前有所下降，但患者纳差乏力等症状为何无明显改善？

2、术前8am皮质醇正常，单侧肿瘤切除为什么术后出现皮质醇减低？

3、肾上腺腺瘤手术前血钙正常，肾上腺腺瘤术后血钙升高明显并出现高钙危象，PTH减低，高钙的病因到底是什么？