学习《胆囊药物结晶的C T 诊断分析》引发文献回顾

学习《胆囊药物结晶的C T 诊断分析》引发文献回顾

按：

学习文献【1】，回想起前期作过一调研【2】，头孢曲松和钙剂在体内能形成一过性结石，但随着停药后会消失。

根据这一调研结果 ，不久后在北京机埸候机，接抢救生命紧急求助电话（提问）：

事先用药了头孢曲松，现抢救生命，上级医生会诊，必须用钙剂，

提问：

通过不同静脉给药，能否应用钙？国家药监局刚发了头孢曲松禁止与钙剂联用文件。

本人手拿手机，毫不犹豫，立即回应：应该用，现在救命要紧，在体内两者有一过性结石，停药后会消失。

一句话回复，一天用了18支葡萄糖酸钙，救了一命。

但国内研究性文献，刚看到版主提供文献【1】。马上下载。转发，专题讨论。

本人从电脑上“药讯”检索，获原调研文献【2】，记忆中发过丁香园，但电脑上检索不到，在手机版丁香园检索到文献【3】提及【2】

2024-09-26，，5：50，读帖记录，辛老师

(2024-09-26,;6:10 二次完笔）

文献

【1】胆囊头孢结晶？真的假的？

胆囊头孢结晶？真的假的？

【2】头孢曲松钠过敏反应不能用葡萄糖酸钙针抢救吗？

（2009，1，药讯）(见下附件,)

【3】辛老师读《担心头孢曲松引起结石？看完 4 个问答心中有数》及感言

辛老师读《担心头孢曲松引起结石？看完 4 个问答心中有数》及感言

文献来源（版主提供）：

【1】胆囊头孢结晶？真的假的？

胆囊头孢结晶？真的假的？

胆囊药物结晶的C T 诊断分析

薛少军　（陕西省勉县九冶医院放射科，陕西　勉县　７２４２０７）

［摘　要］ 目的：分析头孢曲松钠致胆囊内结晶的CT 图像特征与胆囊结石的鉴别。方法：观察分析３ 例使用头孢曲松钠致

胆囊内结晶的CT 图像。结果：CT 特点表现为呈粉末状点团状或悬浮状高密度影，部分呈河中沉沙状，质地松散，密度较淡，变换

体位，点状高密影可散开或有流动性，形态具有可变性。停药后２ 周内，胆囊内结晶物可随胆道排出。结论：头孢曲松钠应用后容

易在胆囊内形成结晶，这种结晶物堆积，可引起胆道梗阻导致急性胆囊炎、胆管炎、胆源性胰腺炎、胆汁反流性食管炎等，在临床上

治疗过程中出现上腹痛，甚至有黄疸可能，针对其图像特征，与胆囊结石鉴别，避免不必要的手术治疗。

［关键词］ 药物性结晶；胆囊；CT 诊断

吉林医学 ２０１２ 年 ２ 月第 ３３ 卷第 ５ 期，1024页

CT 诊断因密度分辨率高、无创伤、技术推广性强，尤其适合上腹痛、黄疸等病症的患者，B 超为筛查本病首选，CT 为补充诊断，是胆系疾病的次选检查方法。部分患者应用第三代头孢药后胆囊出现药物结晶，２００７ 年１２ 月～ ２０１０ 年７ 月我院采用CT 诊断出３ 例胆囊药物结晶，现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1，1 一般资料：在我院诊治过程中笔者自２００７ 年１２ 月～２０１０ 年７ 月对因静脉用头孢曲松钠致胆囊内形成结晶物进行CT 图像观察，其中男２ 例，女１ 例，年龄１６ ～ ６０ 岁，平均３５ 岁，与性别无明显相关性，治疗过程中患者进食量低于机体健康状态。

1，2 仪器与方法：CT 诊断机为东芝X ivsion G X 单层螺旋机；用药前检查胆囊内未见异常，静脉用药３ d 后复查胆囊，检查前空腹并喝凉开水１ ０００ m l后检查，避免腹部其他干扰，确认胆囊内有结晶物。

2 结果

静脉用头孢曲松钠后胆囊内所形成的结晶物的３ 例患者，有不同程度地有上腹痛２ 例，黄疸１ 例，且此例经CT 检查发现，不仅胆囊内有结石影像，还有肝内外胆管扩张，胆总管内也见高密度影堆积，胆总管内径达１５ m m 。CT 图像特征：表现为胆囊腔内见大量粉末状稍高密度点状影堆积，或为团状或悬浮状，部分呈河中沉沙状（图１ 、图２） ，质地松散，CT 密度较淡，移动体位，点状高密影可散开或具有流动性，形态具有可变性。停药１ 周后，胆囊内结晶物可见随胆道排出。

3 讨论

目前头孢曲松钠为第三代头孢菌素类抗生素，基层医院已广泛应用。头孢曲松钠引起胆囊结石的机制：头孢曲松钠静脉应用后，在人体内不被代谢，以原型排除体外，其中经胆汁和肠道排泄４０％ 。食物是引起胆汁排出的自然刺激物，进食可使胆囊收缩加强［１］ ，在治疗过程中患者往往食物摄入减少，所以对胆囊的收缩产生了一定的影响。另在某些结石易发人群中，其胆酸池中胆固醇处于高饱和状态。应用曲松钠后尤其是大剂量，胆汁中该药浓度增加并与胆酸结合，致胆酸池失去平衡，胆固醇即容易结晶形成胆固醇结石。停用该药后，胆囊中的胆酸池又恢复平衡，重新溶解胆固醇结石，随胆汁排出，以至结石消失。因而被称做可逆性结石。胆囊结石的发病机制：胆汁理化状态的改变，游离胆红素浓度增高可与胆汁中的钙结合形成不溶性的胆红素而析出；胆汁淤滞，过度浓缩；细菌感染可使胆道壁增厚，引起胆汁淤滞，促进胆石形成［２］ 。胆囊结石的CT 图像特征归纳为典型和非典型两类，胆囊内结晶是非典型结石的一种。

另外，还需与胆囊积脓相鉴别，胆囊积脓胆囊内充盈着稀疏或密集的细小或粗大的低密斑点，不形成沉积带，但有明显胆囊炎性症状与体征，与药物无相关性。因患者在使用头孢曲松钠过程中会出现胆石症的系列症状，CT 一般作进一步检查手段，对于正确诊断药物性结晶对临床用药及后期治疗有指导意义，如误诊为胆结石，会导致患者不必要的手术治疗，以致医疗纠纷的发生。故临床医生应熟知头孢曲松钠等药物的特性，CT 诊断医师应了解药物性结晶的CT 图像特征，以及与胆囊结石的鉴别，特别是泥沙样结石，诊断时必须结合临床用药情况，做动态观察才能做出合理的诊断结果，避免医疗事故的发生，有非常重要的临床实用价值。

4 参考文献

［１］ 姚　泰畅生理学［M ］畅第５ 版畅北京：人民卫生出版社，

２００１ ：１９５ － １９６畅

［２］ 杨光华畅病理学［M ］畅第５ 版畅北京：人民卫生出版社，

２００１ ：２１７ － ２１８畅

［收稿日期：２０１１ － ０９ － １１ 编校：潘宏竹］

注：CT 图像，见上传原文

附件：

【2】头孢曲松钠过敏反应不能用葡萄糖酸钙针抢救吗？

（2009，1，药讯）

浙江省台州市第一人民医院 辛学俊（台州黄岩318020）

2008年12月29日，本人接受下级医院医生咨询：我们有些医生都不敢用头孢曲松了，原因，头孢曲松如果发生过敏反应，连葡萄糖酸钙注射剂也不能用，无药可抢救，干脆不用。是不是头孢曲松过敏休克不能用葡萄糖酸钙注射剂抢救？

自2007年2月25日国家食品药品监督管理局下发的、关于修订注射用头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知，社会舆论沸扬，国内药学专家多次撰文，全面评述国内外头孢曲松临床应用安全性问题，以正视听^{[1][2][3][4][5]}。专家指出，主要是注射用头孢曲松与钙结合成钙盐，溶解度下降，属于理化配伍禁忌。头孢曲松与口服钙无配伍禁忌。

本人于2007年浙江省药学会议也作《头孢曲松及其他头孢类与钙、镁离子注射液配伍研究》一文（参阅浙江省药学分会编《临床药剂学杂志，2008年3期43页》。但近遇上述咨询后，关注有否新的说法依据，经查，第14期药品不良反应信息通报（主要通报头孢曲松的用药安全性问题），通报中建议项第2条：“使用本品时停用一切含钙制剂，尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物。同时注意应在药品配制后立刻使用”。该条前半部分说明头孢曲松禁与含钙注射剂配伍，以防混浊。但“不能在48小时内使用含钙的药物”，是否成为头孢曲松过敏反应禁用钙剂抢救的依据呢？基层医院医生没有太高的打官司的辩解水平，有此一语，也可算来自国家级文件。

但通报中典型病例2又介绍了应用葡萄糖酸钙抢救头孢曲松不良反应：患者，男性，60岁，因上呼吸道感染给予头孢曲松钠3g加入0.9％氯化钠注射液，静脉滴注，每天一次。第三天上午患者饮酒后，突然出现呼吸困难、乏力、心悸、气短、全身皮肤潮红等双硫仑样反应，立即给予地塞米松10mg静脉注射、10％葡萄糖酸钙20毫升静脉注射、异丙嗪25亳克肌肉注射后，上述症状逐渐减轻。

典型病例介绍用葡萄糖酸钙抢救，是否与上述建议相矛盾？其二，葡萄糖酸钙注射剂是否真的禁忌于头孢曲松过敏抢救。前期本人已获知头孢曲松在体内有形成胆囊假性结石的部分报告，但是否一经接触应用葡萄糖酸钙，就会促成头孢曲松在胆道或肾脏结石形成？假如此反应为如此敏感，葡萄糖酸钙当应成为头孢类过敏反应抢救中禁用药物，假如头孢曲松形成结石的概率较低，或时间和剂量上需要一定量的积累，则葡萄糖酸钙不应成为抢救禁用药，必竟抢救患者生命是第一需要，任何药物的效益风险比这一基本道理都懂。为此，通查了万方数据库，输入关健词：头孢曲松、结石。获得相关文献报告，现讨论如下。

一、论文类型：期刊论文 (7) 、外文期刊 (3) 、会议论文 (1) ；

二、各文献报告：

1、头孢曲松相关胆结石的发病率^[6]：前瞻性评估高剂量头孢曲松钠治疗儿童各种严重感染中胆囊结石的发病率，还监测治疗开始和停止后，这一现象的出现和完全消失分别所需要时间间隔。本组研究包括了44名儿童，头孢曲松钠治疗剂量100毫克/千克/天，分2次等量静脉注射，随后腹部超声检查。11名儿童在开始头孢曲松治疗2-9 d后发现胆囊结石。其中6名患儿（54.5 ％）在初3 天内出现了该并发症。最后，25 ％的患儿发展为胆囊结石，并且所有患者都完全治愈消失。早期出现的并发症病例也不例外，它发生在其中一半以上的儿童。

2、文献^[7]报告了超声检查评估118例儿童头孢曲松相关胆道结石。严重感染住院患者，头孢曲松钠剂量为100毫克/公斤/天，静脉注射，疗程1-3周。在治疗第1天、第5-7天和第10-14天进行B 超检查。如治疗超过2周，则在治疗结束后这天行B超检查。如发现异常，则每3天B 超检查一次，直至异常消失。结果： 20例（ 17 ％ ） ，无症状表现，但超音波异常：有8例胆囊泥沙样表现，分析认为是无关的材料回声。12例为假性结石，认定为有意义回声。停用头孢曲松，2周内（平均时间 8.2 +/-3.4天），这些异常B 超自动消失。正常与异常B超结果的患者之间，在性别，年龄，治疗时间，或其他可引起药物沉淀的危险因素方面，无显着差异。结论：在本组的土耳其儿童中，头孢曲松钠相关胆道结石，通常无症状，在停止治疗后，可迅速逆转。

3、头孢曲松钠引起假性胆结石27例临床分析^[8] ，年龄 １０～７２ 岁，因各种感染，给予头孢曲松钠,成人用量2 g/d,儿童20～80mg/d.1次/d,均以0.9%氯化钠注射液稀释,静滴,疗程5～10天;既往均无胆结石病史,肝肾功能均正常.15例原有胆囊炎病史患者用药前均行B超检查排除胆结石，其余12例患者因用药后出现胆囊区不适行B超检查，发现胆囊内有强回声或泥沙样结石表现。

胆囊结石均发生于用药后 ２～８天，其中 ２ 例同时发现小便浑浊，经 Ｂ超检查发现膀胱内泥沙及肾内小结石。特点：①结石发生快，溶解消失也快。最快出现是在给药后第 ２ 天，最快消失是在用药后第１１天。②结石一般直径较小或呈泥沙样。③是否发生结石决定于药物本身的特性，剂量及疗程与假性结石发生率呈正相关。④结石的主要成分是头孢曲松钙，还有少量胆固醇和胆红素。⑤有些病例胆、肾结石同时发生。⑥不仅小儿多发，成人也有发生。

作者建议，使用头孢曲松期间停用一切含钙制剂（包括口服钙剂），一方面可以避免因本品与含钙剂或含钙产品合并使用有可能导致致死性结局的不良事件，另一方面可以降低胆、肾结石病的发生危险。

4、文献^[9]报告头孢曲松应用7-12天后出现假性结石，停药对症处理后消失。

5、文献^[10]报告3例头孢曲松钠导致肾结石或胆结石均有以下特点: (1)大剂量[≥100mg/(kg·d)]长程(超过5d)使用头孢曲松钠。(2)有腹痛、呕吐或可无症状。(3)用药期间饮水少、纳差。(4)停用头孢曲松钠、应用碳酸氢钠、多饮水后肾结石自行排出,胆结石消失。

6、另有认为，头孢曲松引起胆结石少见，且多发于儿童，老年人也有。临床上用头孢曲松时应注意:用药期间停用一切含钙制剂，不能与碱性药物并用。老年人因肝肾功能减低、胆囊萎缩或胆囊收缩不全，药物代谢慢，用该药时应低剂量，疗程不宜过长，避免短时间内反复用药;用药期间如出现腹部症状或原有腹部症状加重，应注意是否合并胆结石^[11]。

7、补充：河北唐山市丰润人民医院碎石科，史增友报告^[12]，利胆排石汤治疗头孢曲松钠相关性胆石症6例；6例患者发病前均因感染性疾病连续用过较大剂量头孢曲松（每天3g）1周。发病前1-3月内均做过肝胆B超检查，肝胆正常，无胆囊结石。经治疗，疼痛发作时予山莨菪碱10mg，肌注；服中药利胆排石汤（柴胡6、大黄6、枳实10、黄芩10、半夏10、白芍15、金钱草30、郁金15、鸡内金5、茵陈30、威灵仙20、甘草6，1日1剂，分2次服，5天一疗程。结果，1-2剂后疼痛消失，服完5剂所有症状及体征消失，B超复查，肝胆正常。

作者指出：药物在胆囊经浓缩浓度很高，与钙结合成不溶性沉淀或作用胆汁中其他成分使胆色素析出结晶成结石（泥沙性结石多为胆色素性结石）

发病特点：既往无胆绞痛，胆系感染，胆道蛔虫等病史和形成结石其他病因。起病急，胆绞痛和恶心呕吐为主。经解痉、利胆排石方法治疗病情缓解快。与一般胆石症慢性反复发作右上腹疼痛、食油腻诱发、保守治疗不易治愈等特点有别。

三、讨论：

1、头孢曲松与含钙注射液存在配伍禁忌，肯定无疑。

2、临床应用头孢曲松较长时间出现胆囊假性结石及少量病例的肾结石，且以儿童多见，成人也有发生，停用后或对症处理，症状及B 超影像学会自动消失，但病史中均未见伍用钙剂用药史，然而不少作者认为应停用一切注射钙剂。这在理论上是有益的。但是否会促进胆结石形成，并且有统计学依据，目前尚未见报告。钱江晚报上有刊文应用头孢曲松不能伍用口服钙剂，专家提醒：头孢曲松钠与口服钙片无关，市民不必过度恐慌^[5]；

3、在发生头孢曲松严重过敏反应，有应用钙剂指征时，从风险/效益比角度分析，本人认为应服从抢救生命需要，不宜禁用。

文献

[1] 孙忠实，朱　珠 ，头孢曲松钠与钙剂配伍问题之释疑，中国医院用药评价与分析，2007，7（2）：85-87；

[2] 孙忠实，头孢曲松钠为何不能与含钙注射液合用，中国医学论坛报，2007年4月12日B05版；

[3] 孙忠实，朱　珠，头孢曲松钠与钙剂须合理使用，健康报/2007年/3月/13日/第004版

[4] 江麓，张元婧，头孢曲松钠遇钙的临床处理，医药导报/2007年/3月/1日/第A06版；

[5] 杨六香，不必闻头孢曲松钠而色变，中国医药报/2007年/3月/12日/第A02版

[6] Papadopoulou,F, Efremidis,S, Karyda,S, Badouraki,M, Karatza,E, Panteliadis,C, Malaka,K - Acta paediatrica, （儿科医学） 1999，88（12）：1999("")

[7]、Palanduz,A ，Yalcin,I ，Tonguc,E et al ，Sonographic assessment of ceftriaxone-associated biliary pseudolithiasis in children。Journal of Clinical Ultrasound; （临床超声杂志）2000 V.28,no.4,2000("")

[8] 杨莉 ，注射用头孢曲松钠引起假性胆结石27例临床分析，中国社区医师 ，2008 24(19) ：25-25；

[9] 马瑞琴1,李成建1,王念立2药物所致胆囊疾病，中国误诊学杂志 ，2007 7(21) ：5191-5192； 

[10] 赵淑华，头孢曲松钠导致小儿肾、胆结石3例，中国实用儿科杂志；2008，23（6）：424-424

[11] 李怀鱼，头孢曲松致胆结石临床报告2例 ，第一届中国药物警戒研讨会论文集，2007年11月01日，北京

[12] 史增友，利胆排石汤治疗头孢曲松钠相关性胆石症6例；中国临床药学杂志，2009，18（1）：49-50；

                                                 （2009，2，22 完稿）