在高原地区实施全身麻醉，吸入麻醉药剂量应该怎样调整？

突发！一支登山队攀登珠峰时，其中 1 名队员不慎滑落，上肢撞击到石头无法动弹。随后在向导和队员的求救和帮助下，伤者被送到了最近的医院进行营救。

医生通过检查判断伤者发生了较严重的骨折，需要进行手术救治。

然而，在海拔超过 3000 m的高原地区，人体会发生一系列生理或病理改变，高海拔环境的低氧、低气压等自然因素会显著影响人体的生理功能，患者对麻醉药物的耐受能力也会明显下降，如操作不当易出现各种严重的并发症^[1]。

那么，高原地区手术麻醉具有哪些特点？医生又该如何正确的实施麻醉？本文将结合高原地区手术麻醉的特点，阐述相关处理策略，探讨吸入麻醉药在高海拔地区的应用注意事项，为临床提供参考。

一、高原地况对人体的影响分析

高原低压、低氧气候条件下，人体多系统可能受到影响。

一般来讲，海拔越高，气压越低，氧分压也越低。当人体急速进入海拔 3000 m以上的高原地区，暴露于低压、低氧环境下，呼吸、循环、消化、神经系统、血液系统可能均会受到一定影响^[2-5]。

l 呼吸系统 

在高原地区，随着海拔升高，大气压逐渐下降。低气压条件下，机体氧分压降低，氧气难以扩散至肺部毛细血管，氧饱和度（ＳaＯ2 ）下降，进而可引发低压性低氧血症^[5]。

在海拔3000 m 时，机体ＳaＯ2 约90％，4000 m为85％，5000m可降至75％^[4]。

而低氧可刺激颈动脉体外周化学感受器，增加潮气量和呼吸频率，引发过度通气，使机体血液中 pH 值升高，二氧化碳分压（PaCO₂）降低，从而诱发呼吸性碱中毒^[5]。

麻醉药会抑制呼吸中枢，导致呼吸频率和潮气量降低，高原地区病人由于长期处于低氧环境中，其低氧耐受性可能降低，麻醉药可能加重缺氧症状。

l 循环系统

高原环境对循环系统也可产生一定影响，初入高原者心率增快，血压轻度增高，心输出量增加^[4-5]。长期低氧环境可造成肺血管收缩，加重右心后负荷，可引起肺动脉高压、右心室肥厚，严重者可引起高原性心脏病^[4-5]。

麻醉药对心肌有抑制作用，降低心输出量和血压，围术期可能导致低血压和心功能不全。

l 血液系统 

随着海拔增高，人体红细胞和血红蛋白计数均增加，以满足组织氧供的需求，白细胞及血小板计数变化不大。红细胞增加而并发红细胞增多症，而血液黏滞度增加，易造成血栓的形成^[4]。

l 中枢神经系统功能 

低氧可导致头晕、头痛、头痛、记忆力减退、乏力、失眠等神经系统症状^[5]。

麻醉药可使大脑皮层受到抑制，高原地区麻醉药物的代谢吸收受到一定影响，应注意麻醉药过量可导致患者苏醒延迟。

l 泌尿系统 

高原缺氧可致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，滤过分数增加，尿量减少^[4-5]。

二、高原地区麻醉特点及方式分析

如上所述，在高原地区，人体多系统均受一定影响，失血、疼痛、恐惧、紧张、低血压等因素可加重机体缺氧。因此，对创伤患者，若不及时救治，易诱发急性高原病及其他严重后果。

但创伤、麻醉、手术等因素也会干扰机体的循环、呼吸功能，且高原低氧环境下，术后并发症的发生率会增高，手术风险更大^[4,6]。

因此，对于高原地区需手术患者，选择合适的麻醉方式以及合理的麻醉药，以防治围术期低氧血症引起的一系列并发症是麻醉科医师需要重视的问题。

一般来讲，高原地区手术可采用全身麻醉，可保证有效的通气和氧供，也可以根据患者情况以及地区医疗水平选择椎管内麻醉和神经阻滞麻醉。

全身麻醉起效快、效能强，能保证有效的通气和氧供，可以较持续地保持患者术中的镇静状态，从而确保手术的高效进行。适用于高原需进行大手术的病人，尤其对体弱、休克、病情复杂、并存有夹杂症的病人较为安全。

全身麻醉常用气管内插管静吸复合麻醉，也可采用单纯吸入麻醉，推荐采用吸入麻醉药+高浓度氧气吸入方案^[5]。吸入麻醉的优点在于操作简便、麻醉诱导迅速、苏醒快，同时可以连续给药，便于控制麻醉深度。吸入麻醉药可选用氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等，避免使用氧化亚氮(N₂O)，防止缺氧^[5]。

三、高原地区海拔高度变化对麻醉药的影响

3.1 高海拔对静脉麻醉药的影响

高原低氧环境下，静脉麻醉药的代谢减慢、清除率降低。研究显示，丙泊酚在大鼠体内的代谢明显减慢^[9]。谢敏等^[10]研究表明，高原环境增加了患者对丙泊酚的敏感性，高原组患者麻醉过程中使用的丙泊酚量比平原组患者明显减少。Zhou 等通过模拟急性中度缺氧的高原模型后，发现肝脏中与丙泊酚相关的代谢酶活性降低，最后导致丙泊酚的清除率降低，血浆中丙泊酚浓度升高 ^[11]。因此，高原地区使用静脉药物时，剂量较平原地区病人应适当酌减。

3.2高海拔对吸入麻醉药的影响 

高原气压低，吸入麻醉药容易挥发，理论上来说，其实际麻醉蒸气浓度比挥发器刻度所示浓度高^[12]，但这些高浓度气体在低气压条件下所产生的气体分压不变，故其麻醉效能不变。

那么，在高原地区，使用不同吸入麻醉药时需要调整浓度吗？接下来详细分析。

四、高原地区，吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度（MAC）会受到影响吗？

4.1 吸入麻醉药的效能与吸入体内的麻醉气体的分压之间的关系

吸入麻醉药的效能与吸入体内的麻醉气体的分压密切相关，麻醉气体的效应取决于它的分压，而不是浓度^[13-14]。医师应该关注麻醉气体的分压，而不是体积分数或浓度，例如当给予相同浓度的氧化亚氮时，高原地区氧化亚氮的麻醉效能降低，这与氧化亚氮分压下降成正比^[8]。

4.2 不同吸入麻醉药物挥发罐的结构的影响

七氟烷和异氟烷的挥发罐是旁路挥发罐（旁路挥发罐在高原地区额外挥发的高浓度吸入麻醉剂可补偿大气压力的变化，产生预期的麻醉气体分压)。而麻醉药物的分压决定了其麻醉效能，因此，在高海拔地区使用可变旁路挥发罐时，由于产生的麻醉剂的分压基本不变，所以不需要额外调高挥发罐刻度。

而地氟烷用的则是电子挥发罐，这是因为地氟烷沸点低，需要罐内稳定的压力和温度来输出的恒定浓度^[14]。因此，地氟烷需使用专用挥发罐，，但这种电子挥发罐不同于可变普通的旁路挥发罐，地氟烷的储槽中没有新鲜气流通过，不会像可变旁路挥发罐一样受海拔影响产生不同浓度的麻醉气体，因此可维持相对稳定的地氟烷浓度。但在高海拔地区，大气压降低，这时输出的地氟烷浓度不变，那其产生的分压降低，麻醉效果就相对减弱了。因此，如果我们在高海拔地区使用地氟烷，要想获得与海平面相同的效果，需要调高挥发罐的刻度^[14]。

五、地氟烷在高原地区应用的注意事项

地氟烷的血/气分配系数（0.42） 在卤代吸入麻醉药中最低，故诱导和苏醒都很快^[15]。可显著增强非去极化肌松药的作用。地氟烷沸点低只有22.8°C，地氟烷在使用时需要恒温恒压的特殊挥发罐^[14]，

在高原环境中，若依然只通过监测地氟烷浓度，而换算成 MAC 值，那其参考价值将会下降。在高原全麻使用地氟烷时，脑电双频指数（‌BIS）‌监测评估地氟烷麻醉深度比 MAC 更为准确^[16-17]。用 BIS 辅助监测麻醉深度可以作为麻醉医师在高海拔实施稳定有效吸入麻醉的的可靠策略。

六、小结

在高海拔地区进行手术麻醉有较大的风险，易发生多种严重并发症。在高原地区，运用七氟烷和异氟烷麻醉时其效果与海平面大致相同；而地氟烷麻醉效能会比海平面相应降低，需要调大浓度，才能保持和海平面相同的效果。

同时在术中可采用BIS 辅助监测麻醉深度，精准管理高原地区病人的全身麻醉，当然，更需要麻醉医生在术前制定合理的、个性化的麻醉方案做好充分准备，以确保患者的安全。

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