肾细胞癌极易形成肾静脉癌栓。癌栓有可能侵犯下腔静脉，并向头侧延伸至右心房，甚至更远，很多已有腔静脉癌栓的患者可能尚未发生远处转移。45%～70%的肾细胞癌合并下腔静脉癌栓患者可通过根治性肾切除术和腔静脉癌栓取出术等积极的外科手术策略获得临床治愈。4%~10%的RCC患者会出现静脉系统受累。合并下腔静脉癌栓患者自然病程短，预后差，中位生存时间约5个月，1年肿瘤特异性生存率约29%，积极手术切除患肾和癌栓作治疗肾细胞癌伴静脉癌栓患者的标准策略已被广泛接受，且能使患者取得生存获益。

如肾癌患者出现下肢水肿，孤立的右侧静脉曲张，且平卧休息不能缓解；腹壁的浅静脉怒张，蛋白尿，肺动脉栓塞，右心房内肿块，以及受累肾无功能等临床表现时，需高度怀疑腔静脉内癌栓形成的可能性。

CT扫描可见静脉内块状或长条状低密度或等密度影，强化效应同肾癌，能够清楚显示癌栓大小。MRI能够显示静脉内癌栓的大小和长度，CT和MRI均具有较高的癌栓检出率，敏感性和特异性均较高，MRI略有优势。静脉癌栓还需与血栓进行鉴别，主要鉴别点在于增强CT或MRI提示血栓没有强化效应。另外部分癌栓生长很快，故对I级癌栓术前2周内应再次行增强MRI检查进行影像学评估。

腔静脉内癌栓的分级→

坎贝尔-沃尔什泌尿外科学分级：

I级癌栓-邻近肾门

II级癌栓-向上不超过肝下缘水平

III级癌栓-累及IVC的肝内部分，但低于膈水平

IV级癌栓-向上超过膈水平

美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）分级在开放手术时代发挥了重要作用：

0级癌栓局限在肾静脉内

I级癌栓侵入下腔静脉内，癌栓顶端距肾静脉开口处≤2cm

II级癌栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，癌栓顶端距肾静脉开口处＞2cm

III级癌栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下

IV级，癌栓侵人膈肌以上的下腔静脉及右心房。

在微创手术时代应用较多的“301分级” ：

右肾静脉癌栓为0级，左肾静脉癌栓根据是否超过肠系膜上动脉分为0a及0b级

下腔静脉癌栓分为四级：第一肝门以下的下腔静脉癌栓I级；第一肝门以上至第二肝门I级；第二肝门至膈肌水平为III级，膈肌以上为IV级。

诊断→

CT扫描可见静脉内块状或长条状低密度或等密度影，强化效应同肾癌，能够清楚显示癌栓大小。MRI能够显示静脉内癌栓的大小和长度，CT和MRI均具有较高的癌栓检出率，敏感性和特异性均较高，MRI略有优势。静脉癌栓还需与血栓进行鉴别，主要鉴别点在于增强CT或MRI提示血栓没有强化效应。另外部分癌栓生长很快，故对I级癌栓术前2周内应再次行增强MRI检查进行影像学评估。

治疗→

肾癌合并癌栓手术可以采用开放手术、腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术的方式，手术如何进行需要考虑多方面因素，主要是医师的经验，另外患者的身体条件、肿瘤的左右侧别、癌栓分级、医院的医疗条件等，需要综合以上因素选择适合的手术方法。开放根治性肾切除联合静脉癌栓取出术是最常用的术式。部分单位已经开展腹腔镜下或机器人辅助根治性肾切除术联合静脉癌栓取出术。为了减少术中癌栓脱落风险，总体原则是先处理静脉癌栓再切除患侧肾脏及肿瘤。

围手术期处理：

1.如术前检查观察到癌栓内血管生成的征象，可考虑行术前肾动脉栓塞以减小栓子体积、协助手术操作。一般认为，对于右侧肾细胞癌伴下腔静脉癌栓患者，不推荐常规行术前肾动脉栓塞术，但对于巨大肿瘤、淋巴结包绕肾血管等复杂情况可选择术前动脉栓塞。在腹腔镜或机器人手术中，对于左侧肾细胞癌伴下腔静脉癌栓患者，推荐术前左肾动脉栓塞或术中先行左肾动脉离断。

2.下腔静脉癌栓合并血栓，癌栓近心端血栓脱落是围手术期肺栓塞的主要原因，远心端血栓可达髂血管分叉甚至下肢静脉，增加了术中完整取栓的难度。对于合并血栓的静脉癌栓患者，推荐术前行抗凝治疗。美国临床肿瘤协会（ASCO）和NCCN治疗指南均建议将低分子肝素作为肿瘤相关血栓长期治疗的首选药物。有研究报道，从诊断发现癌栓和血栓时开始用药，推荐使用低分子量肝素抗凝治疗，用药至手术前24小时，维持国际INR值2～3，术后48小时如无活动性出血可恢复抗凝洽疗，最长可维持使用6个月。

3.术前是否放置滤网，滤网放置可预防严重肺栓塞，但滤网放置过程中可能会导致癌栓脱落，并增加手术取栓的难度，不推荐常规放置滤网。

手术治疗：

手术人路的设计以能够充分显露IVC内癌栓为宜，但均需小心固定患肾，早期阻断动脉血流。

I级癌栓可通过 Satinsky钳夹分离，因此易于处理。

II级癌栓需要依次夹闭IVC尾侧、对侧肾血管和IVC头侧，然后游离受累的IVC 全段，结扎此段 IVC上的全部腰静脉，最后打开肾门，在无血条件下取出癌栓。如癌栓侵犯腔静脉壁，则需切除受累的腔静脉壁并确保切缘阴性，以尽可能降低复发风险。这种情况下部分患者需行IVC 移植或重建，但对于术前 IVC已被癌栓完全阻塞的患者，由于侧支循环的建立，在这部分患者不需要进行这种治疗。IVC内或髂血管内的远端单纯血栓可留在原位暂不予处理，不过需行血栓头侧血管的夹闭以避免肺栓塞。

III级血栓，需游离肝，显露肝内下腔静脉，从而在肝静脉尾侧显露癌栓，随后像处理II级癌栓那样游离静脉血管后切开取栓。如果无法做到这一点，应在肝上方夹闭 IVC，同时行 Pringle动作暂时阻断肝门血管 。如术前患者没有有效充分的侧支循环形成，术中通常还需建立静脉旁路。

IV级IVC癌栓的处理需在低温停循环/心肺旁路的条件下进行，迄今也依旧是复杂癌栓处理的首选方式。不过，目前部分中心正尝试在非低温停循环条件下进行手术，以避免脱泵后继发的低凝状态和随之而来的心脑血管意外风险。如癌栓能在心房水平下游离，则有望在不打开心脏的情况下依次处理相应血管。

肾癌合并肾静脉和腔静脉血栓→

肾静脉的肿瘤血栓可伴随许多腹膜后肿瘤发生。静脉引流受到静脉血栓的阻碍，促使静脉血栓形成。区分这两种形式的静脉血栓是至关重要的，也是静脉血栓手术治疗的基础。治疗伴有IVC 血栓的肿瘤在技术上是具有挑战性的。在有静脉血栓的肾癌病例中，10%与区域淋巴结转移有关，25%与转移有关，50%与周围脂肪浸润有关。通常情况下，IVC 血栓切除术和根治性肾切除术和局部淋巴结清扫一起进行。

传统血栓分级：

梅奥临床血栓分类系统：

围手术期：

肺栓塞，抗凝，IVC过滤：由于恶性肿瘤相关的高凝性和静脉血栓栓塞，肾肿瘤患者患肺栓塞的风险增加。我们建议在发现肿瘤血栓后立即开始静脉或低分子肝素的抗凝。虽然支持术前抗凝的证据是有限的，但仍有一些潜在的好处，包括減少肺栓塞的风险，肿瘤血栓收缩。对于0级、，I级和I级肿瘤血栓患者，也可选择临时的过滤器。然而，由于存在对侧肾和肝静脉血栓形成的风险及这些设备可能对以后的IVC血栓切除造成的障碍，我们不建议使用超肾 IVC过滤器。考虑到术中血栓脱离的风险，以及在手术前一段时间内出现间歇性血栓生长的可能性，我们建议使用经食管超声心动图（TEE）进行II-III级血栓形成检查。

术前血管栓塞：因为在1/3的肿瘤中有来自肾动脉和（或）主动脉的独立血液供应。血管造影栓塞供应到肿瘤血栓的血液可以帮助缩小一个较大的血栓到一个更易于处理的大小。当静脉血栓出现侵人 IVC时，可以考虑血管栓塞。当血栓与肾出血有关时，进行深度低温阻滞时可以同时评估冠状动脉的通畅程度。血管栓塞的最佳时机尚不清楚，但在大多数通常在手术前1天进行。在进行血管造影时，有可能导致医源性肺栓塞肿瘤血栓。然而，这种风险似乎很小。

血栓处理：

图1

图2

评估平和血栓（一种补充传统肿瘤血栓水平的分组系统）有助于术中决策（图1和图2）。该分组系统的关键是考虑无明显血栓的位置和范围及其对IVC处理的影响。

引用文献～《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学11版》《吴阶平泌尿外科学》《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》，如有侵权联系删除，如有错误批评改正！