幻觉妄想 ≠ 精神分裂症，永远先排除神经系统原发病
器质性疾病被误诊为精神障碍的案例在临床中十分常见，部分原因在于「诊断遮蔽」（diagnostic overshadowing），即临床错误地将躯体症状归因于精神障碍。
本例患者为年轻男性，主要表现为精神病性症状、认知功能严重下降及肌阵挛，最初诊断精神分裂症，最终确诊为亚急性硬化性全脑炎。
患者情况
A先生，19岁，病程3年，隐匿起病，最初表现为淡漠、人格改变、学习成绩显著下降，随后出现单调幻听、幻触、肢体周期性抽搐，由右上肢逐渐发展至下肢，并在之后6个月内恶化。此后，患者出现步态障碍、手部意向性震颤及认知功能显著下降。
初步诊断精神分裂症。尝试使用多种抗精神病药治疗，疗效微乎其微，被转诊至本文作者处。
病史提示患者疫苗接种不全，7岁时有出疹性发热病史。完善神经系统查体，见双侧向下凝视麻痹，伴扫视缓慢及额叶释放征，上下肢齿轮样强直及双侧腱反射亢进，双侧足底屈肌反应阳性。体格检查见急骤而短暂的非节律性不自主运动，持续数秒，主要影响上肢及躯干，提示皮质下性肌阵挛。上述运动在休息及自主运动期间均可观察到，且对触觉及听觉刺激敏感。另可查及双手意向性震颤，步态缓慢，手臂摆动减少。
精神检查中，患者报告了与前相同的幻听及幻触。认知评估示注意力、执行功能、知觉运动能力及语言功能严重受损，言语流畅性及理解力差，无法读写。
开展一系列神经内科实验室及辅助检查，脑电图示周期性癫痫样放电，脑磁共振成像示左侧枕叶神经胶质增生，脑脊液检查示麻疹病毒IgG抗体滴度升高，印证了亚急性硬化性全脑炎的诊断。
除继续使用阿立哌唑治疗精神病性症状外，患者开始使用左乙拉西坦及左旋多巴管理神经系统症状。六个月后的电话随访中，患者仍在使用上述药物维持治疗，病情无进一步恶化。
提示神经系统疾病的征象
诊断遮蔽指将患者的躯体症状错误地归因于精神障碍，造成潜在躯体疾病的诊断和治疗延误。临床表现复杂，与患者沟通困难，针对精神障碍的污名化态度，对精神障碍缺乏了解，诊疗时间紧迫，环境嘈杂混乱，以及「因医学无法解释的症状而频繁就诊」的标签，都是诊断遮蔽的高危因素。
当存在显著精神症状的患者同时存在以下征象时，应高度怀疑神经系统原发病的可能：
- 发热，与精神症状明显不成比例的体重下降
- 癫痫发作；神经功能缺损；异常运动；意识状态改变；紧张症症状
- 作为精神障碍不够典型，如起病年龄相比于其他患者明显偏小或偏大，精神症状不同寻常甚至「奇奇怪怪」
- 幻听之外的幻觉，如幻视、幻嗅、幻触或同时存在多重幻觉；带有误认色彩的妄想（如，Capgras综合征）；严重认知损害
- 对抗精神病药极端敏感；精神科常规治疗无效
总之，针对同时存在精神症状及神经系统症状的患者，不带偏见地评估精神症状，不偷懒地完善神经系统查体，是正确诊断的关键之一。
