病例心脏停博，麻醉到达现场插管前如何初步复苏

病例信息

患者 男性 72岁 高血压10余年，十五导联心电图检查示窦性心律 完全性右束支传导阻滞 左前分支阻滞。鼻咽部磁共振平扫+增强：鼻咽部明显狭窄，鼻咽顶壁、顶后壁、双侧壁见结节状肿物突出，肿物TIWI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化。肿物占据鼻咽顶壁、双侧咽隐窝、双侧咽后间隙、蝶窦、斜坡后份脑膜、左侧破裂孔、左侧海绵窦、右侧后鼻孔，推移双侧咽旁脂肪间隙及颈动脉鞘区血管。双侧腭帆提肌、腭帆张肌、头长肌受侵，不均匀强化。颅底骨质破坏，双侧咽后淋巴结肿大考虑转移。双颈Ⅱ区肿大淋巴结考虑转移。右侧基底节区异常信号，脑软化灶可能。病理示（右顶后壁）镜检为未分化型非角化性癌T4N2M0 UICC/AJCC IV 期.CNG Ⅱ期

处理分析

患者于2024月2月5日17时52分实施第一次放疗结束后出现呼之不应，颈动脉无搏动无自主呼吸，卸下头部放疗固定器，放疗机床上立即开放气道予简易呼吸球囊辅助呼吸，同时行胸外心脏按压，停止药泵从输液港建立静脉通道（0.9%NS100ml）,采用10ml注射器抽取6支肾上腺素（规格：1ml/1mg）备用，双侧瞳孔固定，直径6.0mm，对光反射消失，四肢冰冷，血压、心率、Spo2无法测到，持续心肺复苏术，使用AED除颤4次，分别于17时55分、17时58分、18时03分、18时08遵医嘱予肾上腺素1mg静脉推注，18时15分续补液林格氏液500ml，18时17分予阿托品0.5mg静脉推注。18时19分麻醉师经口行气管插管，接简易呼吸球囊辅助呼吸，接氧气。

18时10分 HR138 bpm BP 158/101mmHg Spo2 48%

18时15分 HR133bpm BP 101/64mmHg Spo2 50%

18时20分 HR166 bpm BP 188/125mmHg Spo2 77% 患者心律为窦性。

18时25分 HR146bpm BP 82/52mmHg Spo2 78% 意识昏迷，右侧瞳孔固定2.0mm，左侧瞳孔固定3.0mm，对光反射消失。在医生陪同下，途中持续简易呼吸球囊辅助呼吸、心电监护，备AED及抢救药箱（肾上腺素2支、阿托品2支，用注射器抽吸备用）转送患者至ICU 继续治疗，18时33分到达ICU心电监护示HR146bpm，BP67/54mmHg,Spo2 77%, 患者意识昏迷，右侧瞳孔固定2.0mm，左侧瞳孔固定3.0mm,对光反射消失。予呼吸机辅助呼吸、冰帽保护脑部、使用升压药、急查血气分析（乳酸4.5mmol/L,钾2.7mmol/L）、血常规（白细胞20.20 10E9L↑）、CB6（D2聚体77.37μg/mL↑ FDP181.4μg/mL↑）、心肌损伤及心衰三项（B型尿钠肽123.85pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I：0.159ng/mL↑肌红蛋白542.25ng/mL↑，TnIUtra 0.902ng/ml↑）等进一步治疗，十五导联心电图检查示窦性心律 完全性右束支传导阻滞 左前分支阻滞 V3~V5导联ST段抬高超过0.2mV。2月6日09:00患者意识清醒,恢复自主呼吸，15:00拔除气管导管；十五导联心电图检查示窦性心律 完全性右束支传导阻滞 左前分支阻滞 V3~V5导联ST段较抢救当日回落。瞳孔不等大，头颅CT未见明显异常。2月7日各种标本一般细菌涂片检查（白细胞>25个/LPF，革兰氏阳性球菌++++，发现念珠状孢子及假菌丝）。于2月8日转当地医院继续治疗。

总结与讨论

在麻醉科到达气管插管前，临床急救中，气道管理起着至关重要的作用，虽心肺复苏指南中认为，在简易呼吸球囊（BVM）与气管插管对心脏骤停通气一样安全有效的，但临床很难做到的。如何做到充分开放气道，尤其面对属于高龄脖粗者，当时采用一人双手进行有效的推举下颌法，充分开放气道（既基础又关键）并固定面罩，一人操作简易呼吸球囊（未接氧气，直接捏皮球，氧浓度21%），观胸廓起伏保证气体进入胸腔，达到充分的氧供状态，建立高质量的呼吸通道；避免气体进入腹腔（患者头部有放疗固定器固定，实施CPR术前及时卸下）；同时另一人胸外心脏按压，严控胸外按压的深度及速度，促使心脏起到泵血作用，保证各器官组织的血液供应；实行“三人CPR”，且传统的ABC模式实施心肺复苏术。当然快速建立静脉通道（最幸运的是该患者中心静脉输液港是开放且通畅，争取宝贵时间）也必不可少的，起关键作用的环节之一，能及时静脉推注肾上腺素原液1mg/次，每3~5分1次。对心肺复苏术顺序的认识，比利时脑复苏研究中心曾经评估了大型心跳骤停人群后发现——在存活率方面，没有接受CPR者为6%，胸外心脏按压伴人工呼吸按ABC顺序者为15%，仅给胸外心脏按压为9%，单纯人工呼吸者为5%。在心跳呼吸骤停时，尽早开展有效的CPR术是对患者后续的抢救、心肺复苏的成功率有着至关重要的影响。

实施CPR的依据——

突然发生的意识丧失

大动脉搏动消失

呼吸停止

心电图表现

就地抢救流程：

（1）胸外心脏按压

（2）开放气道（或气管插管）

（3）开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次，每3~5分1次

（4）持续心电监护

（5）酌情考虑电除颤

转运注意事项：

1自主心跳恢复后，或现场急救超过30分应立即转运。

2转运过程中备好急救用物（途中持续心电监护和AED电极一直贴至接收科室，以防再次心脏停跳）

3向接收科室预报（准备呼吸机等抢救设备）