肿瘤患者预防性使用抗凝药物

肿瘤患者为VTE（静脉血栓栓塞症）发生的高危人群。国外循证医学研究发现，在肿瘤患者中VTE形成风险升高4.1倍，而在接受化疗的患者中则升高6.5倍。在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE患者的13%。对于VTE风险较高的肿瘤患者，预防性抗凝治疗可以减少血栓事件的发生。

根据《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）》，预防VTE的流程见下图：

①住院患者：建议对所有诊断为活动性肿瘤或临床怀疑患有肿瘤并且没有此类治疗禁忌证的住院患者进行预防性抗凝治疗。

②门诊患者：建议对VTE风险较高的外科肿瘤手术患者进行4 周的抗凝以预防血栓事件。VTE风险较高的外科肿瘤患者的特征包括行消化道恶性肿瘤手术的患者、有VTE 病史的患者、麻醉时间≥2 h、晚期疾病、围手术期卧床休息几天或更长时间以及年龄≥60岁患者。手术后4周抗凝预防可减少50％以上血栓事件。对于VTE高风险的门诊化疗肿瘤患者（基于Khorana风险评估3分或更高）可以考虑进行VTE预防。CASSINI研究显示，对于血栓高风险的门诊癌症患者（Khorana评分≥2分），服用利伐沙班10 mg，每日1次，可较安慰剂显著减少VTE和VTE相关死亡的发生（2.6% vs. 6.4%，HR=0.40，95%CI：0.2～0.8，P=0.007）；同时并不增加大出血的发生率（2.0% vs. 1.0%，HR=1.96， 95%CI：0.59～6.49，P=0.265）。基于CASSINI研究，最新的ASCO肿瘤血栓指南和ISTH指南均推荐在起始化疗，对起始化疗、Khorana评分≥2分、无药物间相互作用且无出血高风险（如胃肠道肿瘤）的门诊肿瘤患，建议采用利伐沙班作为血栓一级预防。

常用VTE预防药物的用法用量：①普通肝素，皮下注射，5000U，1次/8h；②低分子肝素（LMWH），皮下注射，（2~5）kU，1次/日，或（2.0~2.5）kU，2次/日；③磺达肝癸钠，2.5mg，皮下注射，1次/日；④利伐沙班，10mg，1次/日。

根据《CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南2024》，Khorana风险评估量表适用于接受化疗的门诊患者的VTE评估。

Caprini风险评估量表适用于外科手术患者的VTE评估。

Padua风险评估量表适用于内科住院患者的VTE评估。

2024版的CSCO指南对于预防性抗凝的治疗原则当中，接受内科治疗的肿瘤患者，对血栓风险高的肿瘤患者（如Khorana评分≥2分），推荐阿哌沙班或者利伐沙班或LMWH，最少6个月（1B类II级推荐）。