扎实提升基层专科能力及用药水平

2024年基层卫生健康发展与传播大会·特刊

扎实提升基层专科能力及用药水平

健康报，2024年7月11日（8）

提升专科服务能力和用药水平对于提高基层医疗服务质量至关重要。在题为“培育特色：扎实提升基层专科能力及用药水平”的大会平行分会场，来自国家和地方卫生健康行政主管部门的政策制定者、有关医疗机构的管理者及业内专家学者，在基层卫生健康事业发展的语境下，分别围绕“合理用药”“流感防控”和“癌症防治”等主题进行了分享和讨论。

大标题-1：立足定位 深耕基层用药管理

会上，与会专家从抗流感药物的合理使用及管理进展、基层医疗机构合理用药的研究实践等角度出发，为推进基层医防融合、提升用药及管理服务能力提供前沿经验。

标题-1：药师成为合理用药“守门人”

江苏省卫生健康委基层卫生健康处副处长汤苏川分享了江苏省在基层医疗卫生服务能力建设方面的经验，并阐述了对标基层新质服务能力建立符合基层医疗机构特点的能力评价标准的重要性。

“基层医疗卫生机构能力提升的关键，是要明明白白告诉基层其能力提升的任务目标及具体可量化的标准，让基层‘干有方向、建有标准、动有路径、绩有指标’，这些标准应有别于二级医院或三级医院的等级医院评审评价体系。”汤苏川建议，建立有具体标准的能力建设路径和逐级提升目标，应立足基层机构功能定位，聚焦常见病、多发病，通过基层首诊来夯实基础医疗服务能力，围绕分工来精准落实分级诊疗体系，强化综合防治来做实居民健康管理。

北京大学医药管理国际研究中心主任史录文在会上探讨了基层医疗机构合理用药的问题，提出应正确认识药师角色的重要性，对药师培养和合理用药政策给出建议。

史录文表示，实现药品公平可及、质量安全、合理用药是国家药物政策的明确目标，尽管前两个目标已基本达成，但合理用药的实现仍有较大差距。史录文分享了团队研究成果和实践经验，包括对基层医疗服务占比的数据分析，以及对基层用药现状的调研结果。研究发现，当前基层用药存在的主要问题集中在抗菌药物使用不合理、老年患者用药存在潜在风险等。

“药师在合理用药过程中有不可或缺的作用，药师队伍的短缺是影响合理用药水平的一个重要因素。”史录文建议，加大药师队伍的培养力度，推动药师在医疗团队中发挥更大作用。他还提到了团队为提高药师专业能力所做的培训工作，包括药学知识、沟通技巧、综合素质等方面，强调了实践培训的重要性。

标题-2： 直击合理用药发展前沿

首都医科大学附属北京儿童医院药学部尉耘翠在会上代表团队分享了关于抗流感药物合理使用的内容，给基层提升合理用药能力带来借鉴和启发。

尉耘翠介绍了临床综合评价的概念，并强调了儿童用药问题的复杂性和全球性，包括适宜药品的缺乏、儿童患者依从性差和用药标准的不足。尉耘翠提出，为了改善儿童用药问题，需要从药品研发、上市前后评价以及临床应用等多个环节进行综合施策。

尉耘翠以抗流感病毒药物的临床综合评价为例，介绍了如何通过综合评价工具推动合理用药的实践。她详细讨论了玛巴洛沙韦抗流感药物，并分享了其与奥司他韦等其他常用药物相比较的临床综合评价研究，旨在为流感患儿合理用药提供参考依据。

同时，尉耘翠分享了关于玛巴洛沙韦在流感儿童患者中的使用情况，认为玛巴洛沙韦与其他抗病毒药物相比，发热症状持续时间短、并发症频率低、病毒滴度降低快，更能减少家庭传播，提高患者依从性，在基药评价标准的有效性、安全性、适宜性、创新性上，具有显著优势。

南京医科大学第二附属医院儿童医院院长甘卫华从临床医生的角度出发，分享了对流感及其药物治疗的观点，讨论了流感对儿童健康的影响。“尽管疫苗不能百分之百防止流感传播，但仍然是预防流感的有效手段之一。在疫苗不能完全控制流感时，药物在预防和治疗流感方面发挥着重要作用。”甘卫华提倡“三驾马车”的策略，即疫苗、抗流感药物和流感检测手段的结合使用，以实现更有效的流感管理。

在谈到抗流感药物的使用时，甘卫华强调了早期诊断和治疗的重要性，指出在出现流感症状后的48小时内启动治疗可以显著降低发病率和死亡率，并减少流感的流行和病毒载量。他还提到了流感用药的依从性和耐药性问题，以及不同药物的优缺点，如玛巴洛沙韦的新型作用机制和一次用药优势获得了临床认可，以及奥司他韦的耐药问题。甘卫华分享了医院使用玛巴洛沙韦治疗儿童流感的经验，强调了其良好的疗效和安全性，并对药物使用提出建议。

河南省肿瘤医院呼吸内科主任王启鸣在会上强调了肺癌规范化诊疗和合理用药的重要性，并对未来的治疗方向和政策调整提出建议。

王启鸣指出，肺癌是全世界发病率和死亡率均排第一的恶性肿瘤，早期肺癌患者的5年生存率远高于晚期患者，早发现对提高肺癌患者生存率十分重要。肺癌早期治疗以治愈为目的，而晚期治疗则以延长生存时间和提高生活质量为目标。《“健康中国2030”规划纲要》中提出，到2030年，总体癌症5年生存率提高15%。王启鸣表示，目前距离这个目标仍有不小的差距，实现这一目标需要加强基层诊疗规范化管理，提高抗肿瘤药物的合理用药水平。”

王启鸣提出，靶向治疗和免疫治疗等方法通过精准诊断和对分子水平的深入理解，为患者提供了更为个性化的治疗方案。他还特别提到了ALK基因突变在肺腺癌中的重要作用，以及针对这一靶点的靶向药物研发如何显著提高患者的生存率。在药物可及性方面，王启鸣指出，许多新药尚未纳入基本药物目录，导致患者负担重。他呼吁动态调整基药目录，纳入临床急需药物。

大标题-2：提升能力 守好流感防治主战场

流感作为具有代表性的急性呼吸道传染病，是全球关注的公共卫生问题。作为流感防治的主战场，基层医疗卫生机构如何完善基层流感防控和治疗体系建设？如何提升整体防控效率和基本药物使用合理性？围绕这些问题，与会专家进行了深入探讨。

标题-1：提高识别、诊断和治疗能力

“基层不仅要承担疾病预防控制的职责，还要提供医疗服务保障，特别是在流感防控方面，基层的能力强化尤为关键。”在圆桌讨论环节，上海市科学技术协会副主席、上海市医学会会长邬惊雷强调了基层医疗卫生机构在流感防控和治疗体系建设中的重要性。

邬惊雷分享了上海市在流感防控和治疗体系建设方面的经验。他提到，上海通过在全市范围内建立监测体系，将社区卫生点和功能社区纳入常规监测范畴，以加强对流感的监测和管理。邬惊雷指出，提升基层的流感防控能力需要从“人才”和“能力”两方面着手。这包括提高基层公共卫生人员和全科医生对流感的认识，提高识别、诊断和治疗能力，以及提升基层社区的检测诊断能力，比如普及抗原检测和必要的基因测序技术支持。

邬惊雷还提到了上海在AI系统辅助下的处方前置审核经验，通过区级中心医院平台对社区医生开出的处方进行合理性审核，以提高用药的安全性和有效性。邬惊雷表示，政府层面对基层医疗卫生机构的支持，包括人员培训、科研项目支持以及开展药学服务十分重要，呼吁对社区医生和药学服务人员的职业发展和编制体系进行改善。

首都医科大学附属北京地坛医院副院长、国家疾病预防控制标准委员会传染病标准专业委员会副主任委员蒋荣猛就流感的防控和治疗，特别是在基层医疗机构中存在的问题和挑战进行了阐述，并提出加强早期诊断、治疗和药物合理使用的建议。

蒋荣猛表示，近年来国家对流感的重视程度持续提高，尤其是在2018年东京奥运会期间，我国政府对流感防控和治疗体系建设给予了特别关注。“尽管国家在流感防控方面取得了一定进展，但基层在流感的诊断和治疗能力方面仍存在不足。特别是在流感高发季，许多患者没有在发病初期得到及时治疗，这与流感药物在发病48小时内使用效果最佳的特点相矛盾。”蒋荣猛说。

“流感季节性变化呈现出新特点，特别是在新冠疫情之后，流感的流行模式发生了变化，这要求我们对流感的防控策略进行相应调整。”蒋荣猛通过列举实际数据指出，许多流感死亡病例并没有在发病早期接受治疗，这表明我们需要进一步提高公众和医疗人员对流感早期诊断和治疗的认识。

蒋荣猛还提到了流感药物的耐药性问题，强调了规范用药的重要性，以减少耐药性发展。他表示，早期诊断和利用玛巴洛沙韦等抗病毒药物进行治疗，不仅能减少患者重症、住院和死亡的风险，还能降低流感的传播风险。同时，他认为应对流感的防控和治疗体系建设进行进一步改进，以应对流感带来的挑战。

浙江省湖州市长兴县煤山镇卫生院党支部书记陈燕旭带来了基层的经验做法，他表示，在流感防控和建立治疗体系方面，政府支持、医防协同和居民自我健康管理缺一不可。

陈燕旭介绍，长兴县政府将60岁以上老年人流感疫苗接种纳入民生实事项目，通过这一措施，老年人的流感疫苗接种率显著提高，对降低流感发病率起到了积极作用。同时，长兴县建立了网格化健康管理团队，负责将政府、医疗机构和居民紧密联系起来，提升健康治理能力。

在医防协同方面，陈燕旭认为，门诊医生会及时报告流感病例，加强监测和风险管控，同时指导重点人群采取疫苗接种等预防措施。中医药服务在防控体系中也发挥了重要作用，特别是在流感高发季，中医科除了开具中药处方外，还采用中医外治方法，如背部走罐、刮痧等，取得良好效果。

陈燕旭还分享了长兴县在激发居民参与自我健康管理方面的创新做法，即通过“健康银行”项目，鼓励居民通过健康行为获取积分并兑换礼品或健康服务，有效提升了居民的健康素养。

标题-2：重点人群应给予更多关注

针对儿童流感的防控和治疗，河南省儿童医院执行副院长成怡冰分享了该院在病原微生物监测方面的实践经验，提出了加强流感疫苗接种宣传、提高早诊早治能力等建议。

“儿童的流感感染率是成人的3~ 4倍，尤其在5岁以下的儿童中，流感可能导致患儿出现高危重症。在发展中国家，儿科就诊流感患者的死亡率是发达国家的15倍，这一差异与社会群体预防水平、患儿就诊途径和区域儿科诊疗能力紧密相关。”成怡冰说。

成怡冰分享了河南省儿童医院基于中心实验室和儿科研究所建立的病原微生物流行发布报告系统，该系统能够每周发布一次，及时提醒临床医生关注病原微生物的流行情况。“建立自己的病原微生物流行监测体系对基层医疗机构来说可能不现实，但可以借助医联体将区域微生物情况及时向基层单位发布，以帮助了解区域病原微生物流行情况。”成怡冰说。

在群体免疫力建立方面，成怡冰强调了通过接种流感疫苗及服用临床药物实现早诊早治的重要性，指出流感病毒复制速度快，早期治疗可以显著降低死亡率，需加大对流感疫苗接种的宣传力度。

提及流感感染率，河南科技大学第一附属医院副院长娄丹介绍，根据世界卫生组织的数据，流感成人感染率每年约为5%~10%，儿童约为20%~30%，每年造成300万~500万人重症，死亡人数在25万~69万之间，凸显了流感防控的重要性。

娄丹还展示了一组河南省的数据，2010—2019年期间，河南省共有37次流感暴发疫情，学校占97%。新冠疫情暴发后，流感常规季节性规律被打破，2020—2022年间是低水平流行，疫情防控平稳转段后，社会活动逐渐恢复，出现了流感、新冠、呼吸道病毒、支原体感染等多种呼吸道传染病交互、共同流行的态势。

“基层是流感防控的重点。”娄丹强调了早诊早治的重要性，以及加强个人卫生和环境卫生防护措施的重要性。同时，她呼吁加强医护人员继续教育和群众健康教育，确保药物供应和储备，加强对重点人群和场所的管控。

河南省儿童医院南院区急诊科主任宋春兰从急诊科医生的角度出发，分享了对流感防治的深刻体会，特别是儿童流感对医疗系统带来的压力。她提到，医院门诊量在流感季显著增加，甚至出现医疗资源挤兑的现象。

宋春兰描述了去年流感高发期间医院面临的挑战，门诊量激增至1.5万人，医生加班加点工作，玛巴洛沙韦等抗病毒药物供不应求，感染性疾病科室资源紧张。同时，宋春兰还分享了医院举办的儿童流感会议的热烈反响，她表示，社会对儿童流感的关注程度很高，但同时流感疫苗接种的推广难度也不小。宋春兰呼吁，基层医院、有关部门应共同努力，推动流感疫苗在幼儿园和小学等儿童密集场所的普及。

郑州大学第三附属医院感染性疾病区主任杨玉霞从儿科感染科的专业角度出发，讨论了基层流感防控体系的建立和抗病毒药物的使用。她认为，建立基层防控体系要加强规范化、同质化培训。

杨玉霞分享了她在临床实践中的经验，包括在非流感季对高危人群的警觉性，以及在流感季对高危人群使用抗病毒药物的及时性。杨玉霞表示，早期使用玛巴洛沙韦等抗病毒药物，对降低疾病的严重性和死亡率很有益处。她还提到了流感可能导致严重并发症，如流感引发的脑病和暴发性心肌炎，并分享了成功救治的案例，强调了对高危人群迅速使用药物的重要性。

大标题-3：完善网络 积累癌症防治经验

会上，与会专家分享了打造癌症防治体系的基层实践并探讨了优质医疗资源下沉所面临的痛点难点。同时，呼吁适时调整国家基本药物目录，加强基层用药可及性，关注肺癌等高发癌种，不断满足基层患者需求。

标题-1：在分级诊疗中找准基层定位

“现在，我们有两个政策往基层推，一个是基层县域医院肿瘤防治中心的建设，这是基本盘，目的是在把县、乡、村三级构建成一个闭环，做好患者出院一体化管理；另一个是搭建一系列肿瘤专病联盟，如肺癌、乳腺癌、血液肿瘤等，旨在推进头部医院在多学科诊疗方面的合作。”国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹说。

与此同时，黄二丹还强调了建立专病联盟章程的重要性。“这个过程中需要完善具体内容，包括单个癌种的分级诊疗方案等，我们会组织专家定期更新，进一步细化基层规范化管理。”黄二丹表示，加入联盟的医院应该认同并执行分级诊疗方案，同时明确各级医院的功能定位。

会上，黄二丹提到了质控网络的作用，他认为通过质控工程不仅可以对诊疗技术和质量进行考核，还可以对医院的功能定位进行评估。他还指出了基层规范化管理的重要性，“出院后如何有效管理患者，如疼痛、营养、睡眠等方面的规范化服务，是目前的一个空白点，也是未来的工作重点。”黄二丹说。

辽宁省肿瘤医院副院长刘也夫介绍了辽宁省在癌症防治体系建设方面的具体工作。辽宁省依托省肿瘤医院成立了省癌症中心，并组建了癌症防治领导小组。通过搭建四级癌症防治网络，辽宁省依托国家级和省级项目，调动基层人员积极性，开展了系统的癌症预防、筛查、诊断、治疗和康复工作。

“辽宁省癌症防治模式有五个特点，即癌症防治网络体系逐步完善、打破常规进行科普宣传以及癌症防治知识宣传、以项目来提升基层癌症筛查的服务能力、下沉资源推广癌症筛查服务模式和技术、强技术培养基层癌症防治人才等。”刘也夫说。

河南省郑州市经开区潮河社区卫生服务中心院长周国平阐述了基层医疗机构在癌症防治中的重要性。他表示，提高公众对癌症防治的认识是基层工作人员的主要任务之一，同时需要上级专业医院专家的指导和技术支持。他呼吁将CT扫描等更多技术下沉到基层，通过网络化管理实现结果的上传和上级医生的远程诊断分析，以提高癌症筛查的效率和准确性。

标题-2：优质医疗资源下沉任重道远

针对优质医疗资源下沉的问题，刘也夫指出，不同级别医疗机构应承担不同的职责，基层医疗机构在健康宣传和早诊早治方面的功能十分重要。他提倡在规范化诊疗的前提下共享资源，强调信息化和人工智能技术在整合数据资源、规范化治疗和诊疗方面的重要作用。刘也夫呼吁，国家应增加对信息化体系的投入，来更好地支持肿瘤防治工作。

河南省漯河市中心医院呼吸与危重症医学科主任胡海英从一名临床医生的角度出发，探讨了癌症防治体系的重要性，认为对于呼吸科医生而言，肺癌防治尤为关键。“当前许多临床医生侧重于治疗，而未来需要更多医生投入到预防体系中，通过与基层单位、学校合作，提高公众对癌症的认识。”胡海英说。她还提到疾病早诊早治的重要性，认为需要国家层面的顶层设计来推动各级医院明确自身职责，确保疾病管理的连贯性。

郑州大学第二附属医院肿瘤科主任王健在会上分享了自己在基层医院服务的经验。她表示，基层医生在肿瘤专科知识和技能方面存在不足，需要加强基础知识、新技术等方面的培训。规范化治疗对肿瘤患者长期生存至关重要，通过培训可以实现基层医护人员治疗水平的同质化、标准化。

建立信息化系统促进跨机构信息共享，对于提高诊疗效率和质量有重要作用。王健建议，通过远程医疗和多学科团队的形式提升基层医护人员能力水平，升级诊疗设备以提高筛查率，如消化道肿瘤高发地区需要引进染色内镜、超声内镜等设备。

本版稿件由本报记者 曹梦甜 整理