血液净化扫盲贴之连续性血液净化（CBP）

所谓连续性血液净化（CBP）指的是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。传统的CBP治疗应持续24小时以上，但临床上由于受某些客观因素影响，不一定都能持续24小时及以上，往往会根据具体情况调整治疗时间。目前CBP已经不仅仅局限于肾脏领域，还涉及到很多危重症领域。

CBP优点：

• 血液动力学稳定：间歇性血液净化（IBP）需要在短时间内清除大量水分，容易发生低血压等并发症，而CBP可以连续、缓慢、等渗地清除水分，符合生理功能，有利肾功能恢复。
• 持续纠正酸碱平衡紊乱。
• 溶质清除率高：缓慢连续清除溶质的效率远高于每周3次的IBP（即血液透析）治疗。
• 营养支持。为急性肾衰能量支持提供了空间。控制代谢产物水平与代谢性酸中毒，同时为静脉用药提供了保障。IBP（血透）对氮质血症及容量平衡控制较差。
• 可降低患者体温。
• 膜的生物相容性好，筛选系数高，吸附能力强。
• 精确控制容量负荷。
• 调节免疫功能。
• 可清除炎性介质，改善炎症状态，达到内环境稳定的状态。

CBP缺点：

• 需要持续抗凝。
• 对一些有益物质（如治疗药物、营养物质、激素等）也有清除作用。
• 间断治疗（10h~12h）对疗效有影响。
• 费用高。

CBP适应症（图1）

• 合并重症急性肾损伤（AKI）（APACHEⅡ评分≥12）；
• 合并SIRS/脓毒血症/脓毒性休克；
• 合并多器官功能障碍综合征（MODS）；
• 合并严重酸碱失衡、电解质紊乱：如代谢性酸中毒（PH<7.2）；高钾血症（血钾>6.5mmol/L）；高钠血症（血钠>165mmol/L）；低钠血症（血钠<115mmol/L）；
• 合并水肿性疾病（急、慢性心衰伴严重水肿、急性肺水肿、肝功能衰竭或肾病综合征无法控制的水肿）；
• 药物或毒物中毒。

图1  CBP适应症

CBP原理同IBP（见扫盲贴之总论，略）

CBP经典模式（图2）

SCUF：缓慢连续超滤。不需要置换液。适用于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重患者连续清除液体：

• 需要紧急减少血管内容量负荷的患者，如充血性心力衰竭或肺水肿患者；
• 由于大量静脉输液，如静脉输入高营养或静脉用药的患者，而需要进行预防性液体控制的患者。

【优点 vs 缺点】

• SCUF能帮助获得液体平衡，避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变，并可增加ICU中不稳定危重患者的临床稳定性。
• SCUF对溶质的清除有限，可能发生血管内容量减少。

CVVH：连续性静脉-静脉血液滤过。需要滤器、血泵和置换液。适用于下列情况的患者，但在进行普通血透时可能会出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：

• 心输出量很低，又有尿毒症的患者，如急性肾衰合并心衰；
• 利尿不适当或利尿药无效而高血容量的患者，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复；
• 肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的患者，如大手术后，严重创伤后。

【优点 vs 缺点】

• CVVH时，每小时从患者体内滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。
• 滤过分数较高，容易凝管，会影响滤器寿命。

CVVHD：连续性静脉-静脉血液透析。需要高通透性透析膜，没有置换液。具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物：

• 高分解代谢的患者，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后；
• 利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的患者，如烧伤，心脏搭桥术后。

CVVHDF：连续静脉-静脉血液透析滤过。需要高通量透析/滤过膜、血泵、透析液泵和置换液泵，需要透析液和置换液。既具有CVVH和CVVHD的优势，又不会引起过高的超滤分数，保护滤器寿命。           

图2 四种CBP经典模式图

CBP血管通路

重症患者CBP治疗的总疗程时间通常较尿毒症患者常规血液透析时间要短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是新建动静脉瘘。为满足CBP的血流量要求，置管部位可选择股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。

置管位置推荐：右股＞左股＞右颈＞左颈＞锁骨下。

锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染（catheter-related bloodstream infection, CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，因此CBP应尽可能避免锁骨下静脉置管。

颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是CRBI发生率相对较高。

股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高，穿刺方便、技术要求低；可为重症患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。因此重症患者行CBP应首选股静脉置管。

由于患者每次行CBP治疗的时间均较普通透析时间长（通常>24小时），为避免患者在治疗过程中因活动导致内瘘并发症，故即使患者已有成熟的动静脉内瘘，也不建议使用内瘘，而是选择中心静脉置管行CBP治疗。

CBP机器（三泵或四泵）