血液净化扫盲贴之总论

凡是有血液的地方就有血液净化干预的场所

尿毒症患者体内的毒素根据分子量分为三大类（见图1），即小分子、中分子和大分子毒素。

图1 尿毒症毒素分类

针对不同种类的尿毒症毒素，可以选择不同的血液净化模式（图2）进行清除。

图2 血液净化模式

图2中的间歇性血液净化（IBP）是针对连续性血液净化（CBP）而言的，根据患者不同的情况，可选择普通血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）、单纯超滤等模式。

血液净化原理

弥散-透析：对小分子物质（分子量<500D）清除效率高

溶质以浓度梯度的方式，从高浓度侧（血液侧）向低浓度侧（透析液侧）扩散，最终达到透析膜内外两侧溶质平衡（图3）。

图3 弥散示意图

对流-滤过：对中分子物质（分子量：500~5000D）清除效率高

对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差（图4）。

图4 对流示意图

吸附-灌流：对大分子物质（分子量>5000D）清除效率高

血液和吸附剂直接接触，溶质分子通过生物亲和力、静电作用力和范德华力被吸附剂吸附的过程。在此过程中，溶质分子通常被对流、弥散至吸附剂表面，再被吸附剂吸附（图5）。

图5 吸附示意图

一般根据需要吸附的溶质的化学结构、生物特性来选择合适的吸附剂，比如，水溶性溶质需要选用活性炭类吸附剂，脂溶性溶质选用树脂类吸附剂，大分子类溶质宜选用亲和型吸附剂。需要注意生物活性物质的洗脱和自动脱落问题以及微粒脱落问题。

超滤-脱水：不清除毒素，在一定压力作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动，用于清除水分，以单纯超滤为代表。

膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，称为超滤（图6）。

图6 超滤原理图

除了腹膜透析不需要抗凝，间歇性血液净化（IBP）和持续性血液净化（CBP）都需要抗凝剂抗凝，以保证血液在体外循环时不凝固，可以顺利回到患者体内。

抗凝方案分为以下三类（图7）：

局部抗凝：通常选用枸橼酸盐。枸橼酸是通过螯合血液中的钙离子来发挥抗凝作用。当枸橼酸根进入体内后，主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根，同时释放出络合的离子钙。

1分子枸橼酸可转化为3分子碳酸氢钠，4%的枸橼酸钠10ml 相当于5% 碳酸氢钠7ml。血流量越低，抗凝效果越好，所以当抗凝效果欠佳时，可通过降低血流量或增加枸橼酸量来增加抗凝效果。但不建议盲目增加枸橼酸用量，以免发生：低钙血症、代谢性酸中毒、继发性代谢性碱中毒等。

枸橼酸抗凝禁忌症：严重低氧血症（PO2＜60mmHg）；组织灌注差（大剂量升压药物维持，血压仍＜90/60mmHg）； 肝功能障碍（TB＞正常值2倍）；严重乳酸酸中毒（Lac＞4mmol/L）。

系统性抗凝：最常用的是肝素类药物

肝素：自身无抗凝活性，主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，而增强后者对活化的Ⅱa、Ⅹa凝血因子的抑制作用。 使用前需常规检查血小板计数，长期使用引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）、骨质疏松等并发症。

过量时可静注硫酸鱼精蛋白急救 (1μg 硫酸鱼精蛋白可中和100单位肝素)。由于出血风险大，目前很少用于血液透析的抗凝。

低分子肝素 ：应用于血液透析，具有良好的抗凝效果，血路及透析器凝血的发生率低，诱发出血的危险性小，原因在于低分子肝素抑制血小板作用低于普通肝素，其与血小板结合率较低。

鱼精蛋白只能中和低分子肝素部分的抗Xa活性，不能完全逆转低分子肝素的抗凝活性。低分子肝素也可能引起肝素诱导的血小板减少症（HIT），但发生HIT的可能性显著低于肝素。

磺达肝癸钠 ：完全人工合成，是活化因子Xa选择性抑制剂，不影响IIa因子活性，不与血小板结合，不能抑制血小板聚集。

因其不能与鱼精蛋白结合，故如果使用该药发生出血，重组因子VIIa可能是有效的。不推荐用于17岁以下的患者。

阿加曲班：一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合，通过抑制凝血酶催化或诱导的反应，包括纤维蛋白形成，凝血因子V、VIII和XIII的活化，蛋白酶C的活化剂血小板聚集，发挥其抗凝血作用。

使用时应严格进行凝血功能检查，过量时可增加出血的危险性，尚无有效的阿加曲班解毒剂。

甲磺酸萘莫司他：一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，具有多靶点抗凝效应，作用于凝血酶、 Ⅶa、Ⅹa 和Ⅻa 等关键凝血因子，用于体外循环的抗凝。

萘莫司他在体外循环中注入血液后即开始降解，血液净化还通过弥散、对流和吸附等方式清除相当 比例的萘莫司他，少量进入体内后则通过肝脏和血液快速降解，半衰期仅 5~8 min，对体内凝血功能影响较小，因而具有体外局部抗凝特性。

与其他抗凝剂应用于全身抗凝相比，萘莫司他显著降低出血发生率，不仅适用于常规血液净化抗凝，还适用于存在出血风险和活动性出血的患者。

无抗凝剂法 ：适用于合并出血或存在出血风险的高危人群，建议血流量足够高（＞200ml/min）。

图7 抗凝剂种类

血管通路是血透患者的“生命线”。

临床上常见的血管通路（见图8）主要分为临时性血管通路和永久性血管通路，其中永久性血管通路又包括动静脉内瘘和半永久性中心静脉导管通路。

图8  常见的血管通路

目前我国建立动静脉内瘘的时机普遍较晚！所以导致患者在需要行血液透析的时候才发现没有动静脉内瘘或者动静脉内瘘尚未成熟，此时不得不进行临时性中心静脉插管。

人体有三条中心静脉可供插管分别是：股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉（图9）。在透析治疗过程中，通常首选股静脉置管，其优点是操作简单，并发症少，缺点是靠近生殖器官，容易引起感染，此外患者会行动不便。其次选择颈内静脉，极少选用锁骨下静脉，原因在于操作难度高，并发症多。

图9 中心静脉导管

动静脉内瘘是指将邻近的动脉和静脉通过外科手术的方式（见图10）吻合起来建立的血流通道。动脉血流经过这个通道直接回到静脉内，长此以往，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，管壁增厚，形成动脉化的血管，从而可以耐受穿刺针的穿刺。

图10  常见的动静脉吻合方式

透析所需设备与耗材

透析机（见图11）：血液透析机（单泵）、血液透析滤过机（双泵），连续性血液透析机（四个泵）

图11   透析机种类

透析器、灌流器、吸附器（见图12）：是透析的心脏部件，目前以中空纤维型透析器临床使用最多，效果最好。透析器中最重要的是透析膜，不同材料的膜决定了不同的生物特性、生物相容性、清除率和超滤率等。

图12  吸附器、透析器、灌流器等

透析液（见图13）：酸性A液+碱性B液。

图13  透析液

A液一般不含糖，所以透析过程中容易发生低血糖，尤其是糖尿病患者，没有糖尿病的患者也建议不要空腹上机。

A液根据钙离子浓度不同，分为：低钙（含钙1.25mM）透析液，普钙（含钙1.5mM）透析液和高钙（含钙1.75mM）透析液；一般A液中钾离子含量为2.0mM，如果碰到低钾患者，可以适当提高钾离子浓度。

B液以往用醋酸盐，现一般为碳酸氢盐透析液，目前很多透析中心开始使用干粉。

透析管路和透析穿刺针（见图14）

图14 透析管路和穿刺针

双腔静脉导管（见图15）

图15 双腔静脉导管