（重发全文）病例3，1例病原学不明的泌尿系感染的医药学监护

入43， 叙事药学-总43）-辛老师-  管理类—文献--目录（34）（341-350）350号

2024-07-21

（重发全文）病例3，1例病原学不明的泌尿系感染的医药学监护

浙江台州；台一医，辛学俊1，朱江波2，施展2，陈力戎2,泮嫒嫒2

1， 临床药学室，2，泌尿外科

这是文献-管理类-349号【1】的全文版，为的是便于阅读，最早发布，2012年一个讨论稿，后分段发布查房记录，汇总【1】，后整理全文发布于 2018-03-05 ·【2】仅摘要，全文以附件上传。现整理阅读，感觉有必要重新全文发布。

辛老师点评（2024-07-21）。

复习这文病例总结，心里很开心。感觉当年还是年富力强的，脑子还是清灵，思维还慎密，和临床互动，非常融洽，步步跟踪，最后小结。

假如，没有文字总结，拿什么去回味？

这就是本人，每次讲课，必自备录像，为的是自己后续可回顾。可很多的学术会议，不让录视频，好像导弹部队丢失机密一样！

补充归纳重读体会：2024-07-21，15：20：辛老师）

 1，整体临床思维，以什么指标评判？---以整 体疾病过程，治疗反应为唯一考量指标。

2，整 体思维，一切以病人利益为最大利益---稳、准、狠，治疗策略。

3，为何要取碳青霉烯类（抗G-菌）-对等级别的-抗G+菌的药物？避免混淆视听，扰乱临床设计思路。这种思路，在另一文献【3】：

医生（外甥女）管娘舅的肺部感染，临床治疗方案选择中，同样体现本人的临床思维（不选莫西莫西抗G+菌作探针，而选万古霉素，临床采纳。本人总结文章发表。）

附文献【3】中附言：

前期用了抗G-菌顶级菌比厄培南，无效，主管医生拟用莫西沙星，征求临床药师意见。

临床药师认为:

顶级抗阴性菌无效，自然怀疑会不会是阳性菌感染？

下步治疗方案，不仅仅是为了治好，还要摸清细菌感染的主导方向，为后续治疗决策打下细菌学基础。

现在用莫西沙星广谱药.，可能有效，但会扰乱主管医生临床思路，不利于后续决策。

应该用专向抗阳性菌的万古霉素，且剂量疗程要到位，不管有效，无效，这一步的火力侦察，会达到主观设想。

结果，有效了。

这个病例的主管医生，还是病人的外㽒女，不所谓不用心！

从青海回来，一到医院，护士长说，辛老师，这个病人，头都搞大了！

2024-07-21，15：45完笔，

2024-07-21，11：20，回顾随感，录笔，，辛老师

 【1】【讨论】医院药学人员价值如何体现？

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/21899439#21899439

【2】-【349】号：1例病原学不明的泌尿系感染的医药学监护

1例病原学不明的泌尿系感染的医药学监护

【3】病例：医药联手治愈胆道结石术后病原学不明肺部感染1例

中国临床药学杂志，2015.4期263页，

医药联手治愈胆道结石术后病原学不明肺部感染1例

全文： 

 摘要：

目的，报告1 例泌尿系结石术后感染病例医药联合监护治疗的成功案例。方法：汇总丁香园合理用药版“【讨论】医院药学人员价值如何体现？”栏目中连载记录的临床药师参与临床病例会诊治疗的全过程。结果，临床药师分析和提供该病例第一期抗G-菌为主导方案失败的后续思路分析，提出联合高级别抗G+菌经典药物的治疗方案，并持续跟踪分析。后续临床表现病情体征好转，而血常规指标上升，细菌学表现等不一致现象。经全程分析，取得医药统一认识，混合感染可能为大，持续抗感染治疗，最后治痊愈出院。结论，临床治疗团队需要医药联合。

关键词 泌尿系统 混合感染 抗菌治疗 医药联合 监护

1， 基本情况

女，63岁，糖尿病史，因尿频尿急，尿痛，腰胀2月余，于2011-12-06入院，住院号：270553。诊断输尿管多发结石。（门诊多次体外碎石，多种抗生素反复应用史）。于2011-12-15行右侧输尿管镜碎石术，术后，尿液脓性，12-18开始发热，体温39.5℃,后40.0℃。12-22，39.3℃；

抗生素应用：

门诊：有反复应用史，具体不清;

入院后：

术前：哌拉西林他唑巴坦，2.5.bid,8-15/12。

术后：15-18/12，哌拉西林他唑巴坦，2.5.bid，静滴，疗效不佳。19/12，改用：比厄培南，0.3q12h;静滴，至22/12（会诊日）；

病原学：8/12；20/12，二次尿培养（-）；血培养，18/12（送）：未回报。

血常规： WBC(×10 ⁹/L);    N%

入院：   10.4 ，         74.7

18/12：  8.3 ，          80.0

22/12 ： 10.7 ，         83

CRP (超敏C反应蛋白)： 术前:5.27;----术后:未回报

肾功能：今复查:尿素氮:9.8(范围:8.9以下)；肌酐:175(范围:40-120)

2011-12-22邀请临床药学会诊，提问：如何调整抗感染治疗方案 ?

2，临床药学分析：

2，1，泌尿科医生抗感染经验用药：泌尿系常规是G-菌感染。目前哌拉西林他唑巴坦抗感染，主方向是抗G-菌。尽管一天2次给药，虽不能满足其药效学药动学要求，但也应列为中上水平。现无效，升级至碳青霉烯类比厄培南，其用量用法也达常规要求。临床表现仍无效，炎症指标未见改善。说明什么问题？

    判断临床治疗无效病例：基本思路有：

   第一，诊断正确，用药正确，则可能剂量用法不到位，细菌耐药程度高；

   第二，诊断正确，用药正确，剂量用法达常规，先期有效，后期变无效，则可能先杀灭敏感菌，表现临床症状改善一下。余下耐药菌 再次发作；

   第三，诊断正确，用药正确，剂量用法达较高级别，先期有效，后期变无效---可能向原病学反方向发展。

   第四，病例本身基本情况一定要明了：年龄，基础疾病，-----反映本身免疫力方向的基本数据，是反映抗生素疗效差异的重要影响因素。

   2，2，该病例，长期糖尿病人，其免疫力是极差，此类病人最易诱发感染。这是其一；其二，先期抗G-菌方案应评估为较高档次，现无效，应考虑有可能是G+菌为主要致病菌。但现无证据，应再加强病原学查找。细菌培养（血、尿），也可涂片查找，只要找到G+菌依据就可，不一定查明什么菌。这样抗感染的力度可以下得狠，准；

   2，3，现在不可能不治疗。在病原学不明情况下，也不敢放弃抗G-菌药，只能补充抗G+菌药，属于试探性策略。基于这种思路，选什么档次抗G+菌药则成重要决策：如太一般，假设表现无效：分析：是抗G+菌药力度不足？档次太低？还是疾病复杂，判断错误？----因此，一炮轰出，则要代表该类药真正疗效，在药物作用力度方面不再有所疑虑和怀疑。属于“探针”。本例先期用到碳青霉烯系列，相对应只能在糖肽类、利奈烷胺层次选。

   2，4，选药：分析病人基本病理，肾功能指标略超标，从万古霉素学术进展上，仍可用糖肽类；从基础理论上，则应选对肾功能影响最少的药。本例选用“利奈烷胺”。

   2，5，开始几天，一天2次，必须亲自考察疗效反应：

3，临床药学跟踪回访：

次日早上：病人未再发热，主管医生汇报说：昨晚用了地塞米松。分析：究竟是激素降温？还是更改抗生素方案起作用？要求医生跟上相关炎症指标检查。

   连续几天，体温正常，未反弹，炎症指标未大改变，但呈下降趋势，调整后第四天下午，主管医生主动停用抗G-菌药。目前病情正逐步好转。病人提出什么时间停药，经济承受压力较大。   

疾病控制了，何时停药仍是一个优化问题：太早，易复发，还得化更多经费；太迟停药，无谓浪费，且造成细菌耐药。

4，出现临床表现与检查指标不一致

27/12，血常规：WBC：14.7;高于25/12(WBC:11.3)中性:77.3,基本同(25/12：77.5)。尿涂片未回报。

   临床药学立即汇同主管医生讨论：临床认为：病人很好，准备停用抗生素，下午不用了。实地查看病人，气色很好。患者反馈：管子也拔了，尿液也比前清，还问几时出院？ 

   目前血象上升，但症状好转。如何解释这一矛盾现象？尿液常规还未彻底改善。

   临床药学认为：还得静观其变：（1）几天后会否症状反弹？（2）是否有混合感染？（真菌，G-菌等）；（3）考察体征好转是主要的；（4）抗生素不能马上全部停，可降阶梯治疗。依目前抗G+菌有效，可选头孢一代（头孢唑啉，2克，一天3-次给药）。从理论上血常规指标也不支持全部停用抗生素。

医生同意临床药学观点。

   晚上接来电：尿涂片细菌检查已回报：G-菌。疑问：既然是G-菌感染，为何前期 如此强有力抗G-菌，没有一点效果，反而症状还加重？难道调整抗菌方案方向又错了？但病人症状好转了，尿液变清，引流管拔除，提出想停药出院，这是真的。

临床药学分析：（1）这类病人，混合感染可能性大。现在查到尿液中G-菌，但不一定是前期发热感染的主要致病菌。假设如为主要致病菌，这些高品规的抗生素，不是徒有虚名！另一方面，利奈烷胺抗菌谱是G+菌，患者症状改善了，是事实。

   （2）尿中有细菌，更不能随便停用抗生素。以前曾有医生问：尿培养有细菌，但无症状，抗生素是否用？--答 ：以症状表现为主，先不用抗生素，可能是定植菌，加强观察。针对本例，则更不敢轻易回答不用抗生素，因为前期是感染过程下来的，谁保证它感染消失了？下步应继续观察。

   次日，（1）全面列表核查该病例入院后血常规、细菌培养变化一览表

日期  WBC     N%

6/12： 10.4     74.7

18/12  8.3     80.0

22/12 10.7     80.8

22/12 11.1     83.7

25/12 11.3     77.5

27/12 14.7     77.3

■该病例细菌培养结果

日期  标本   培养结果

6/12  尿,    无菌生长

18/12 尿,    无菌生长

22/12 尿,    无菌生长

26/12 血,    无菌生长

28/12 尿涂片找细菌, G-杆菌

（2） 会同医疗组讨论，查看病人：病人精神，气色很好，无发热等。

   临床药学分析：

从该病例入院至今血常规变化,在发热感染症状最重的时段,主要表现在N%高,白细胞总数变化不大,基数偏高。因此,27/12 WBC偏高, N%正常,不能说明是感染加重,至少依据不足.根据病人自身总体表现,再观察1-2天,如无变化,可考虑出院.具体你们掌握。

  医疗组全体同志认同临床药学分析。在停用利烷胺，改用头孢唑啉抗感染治疗2天后，患者于2012-01-04出院，住院29天。

疗效评定：治愈。

出院诊断：1，右肾、右侧输尿管多发结石伴积水。2，尿路感染；3，右肾积脓；4，左肾萎缩；5，高血压病；6，糖尿病；7，肾功能不全。

5，讨论

5，1，双向高级别抗G-、G+菌抗生素联用是否对？

本例在病原学不明情况下，术后高热，脓性尿，长期病尿病史等多种疾病，且免疫力低下，抗病能力差。此时，是“升阶梯”还是“降阶梯”治疗策略，存在基本理念博弈问题。

中南大学抗生素专家徐秀华，在《抗生素的应用》讲座视频中，（16：47），强调：用药概念的最大改变：现在是大剂量，短疗程，防止细菌耐药的策略。过去，讲最小有效浓度，一个药有效了，剂量减半，再减半。现在不主张。主张序贯疗法。在视频（1.04：05时）论述中，再次强调使用方法中：降阶梯，重锤猛击3—5天，降阶梯。

5，2，系统评价治疗反应，以临床反应为主

本例血常规反应，如不作系统评价，易混淆思路

图3，

（注：2012-03-27重整理，详见丁香园合理用药版：

http://www.dxy.cn/bbs/thread/21899439#21899439【讨论】医院药学人员价值如何体现？